一、制定文件的背景、目的和依据

（一）背景。2020年4月，《浙江省深化医药卫生体制改革联席会议办公室关于进一步深化医药卫生体制改革“三医联动”“六医统筹”工作的通知》（浙医改联席办〔2020〕2号）中提出，“以高血压、糖尿病等慢性病管理为突破口，依托县域医共体和城市医联体，实施慢性病等重点疾病分级分类管理”。2022年2月，《浙江省卫生健康委员会 浙江省财政厅 浙江省医疗保障局关于全面实施加强高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革的通知》（浙卫发〔2022〕7号）中提出，在总结22个先行地区试行经验的基础上，决定在浙江省全省范围内实施加强高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革。

（二）目的。以高血压、糖尿病为突破口，依托县域医共体和城市医联体，综合推进医保支付和基层补偿机制改革等配套措施，建立起医防融合连续服务和分级诊疗协同机制，引导两慢病患者到基层就诊和管理。

（三）依据。

1.《浙江高质量发展建设共同富裕示范区实施方案（2021-2025年）》；

2.浙江省卫生健康委员会浙江省财政厅 浙江省医疗保障局关于加强高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革的通知》（浙卫发〔2022〕7号）；

3.《云和县“三医联动“六医统筹”集成改革试点三年行动（2020-2022年）实施方案》；

二、文件的主要内容

文件分工作目标、主要任务、实施步骤、组织保障等四个方面。

（一）工作目标。明确到2022年底，“两慢病”患者管理达到“两提高、两稳定、两降低”目标。到2025年，基本建成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局，“两慢病”基层规范管理服务率稳定在65%以上，“两慢病”患者并发症发病率明显下降，患者满意度达90%以上。

（二）主要任务。1.组建管理团队，一是组建基线调查团队，二是组建慢病管理团队。2.提供技术保障，一是开展系统培训，二是建设慢性病一体化门诊，三是建设上-下信息平台。3.探索运行模式，一是建立诊疗模式，完善签约服务，二是制定分级诊疗标准，突出全程管理，三是开展全周期健康管理，实施分级诊疗服务，四是加强健康宣教，开展特色服务。

（三）实施步骤。1.前期准备阶段（2022年3月-2022年5月）：在全县范围内做好基线调查摸底（崇头镇和石塘镇）、医保政策衔接、信息化建设及基层设施设备配备等准备工作，多种形式开展宣传发动，提高公众知晓率和参与积极性。2.全面启动阶段（2022年6月-2023年5月）：广泛开展分级诊疗的宣传工作并开展相关人员的业务培训，完善信息化建设，探索基层首诊、双向转诊、分级诊疗相关流程及制度建设，组织开展“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革的评估，形成评估报告。

（四）组织保障。一是加强组织领导。由县医改办统一领导，建立协同推进机制，统筹各项资源，各部门共同推进各项工作任务。二是落实医保政策。县医保局探索完善门诊慢性病用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担。完善“两慢病”门诊用药长期处方制度，保障患者用药需求。对参加城乡居民基本医保的高血压、糖尿病患者，以二级及以下定点医疗机构为依托，政策范围内慢性病药品费用门诊报销比例达到50%以上，其中基层机构门诊不低于70%。三是强化绩效评价。完善基层机构补偿机制改革方案，以适当提高标化工作当量值、细化慢病管理当量项目内容的方式，促进“两慢病”全周期健康管理的规范化和精细化，提高家庭医生团队的健康管理质量和管理效率，提升“两慢病”患者的感受度和满意度。四是加强信息化建设。依托丽水市人口健康信息化平台，完善市域预约转诊系统，整合贯通医共体内医疗服务系统、电子健康档案等系统，建立云和县基层机构补偿机制信息化平台。建设一体化、多元化、智能化的云和县基层机构绩效考核系统。

三、政策解读机关

云和县卫生健康局   

解读人：刘春炜

联系方式：0578-5528163

关于《云和县高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革实施方案》的政策解读.docx