2021年2月13日，云和县石塘镇石塘村一民房发生较大火灾，造成3人死亡。根据《中华人民共和国消防法》《火灾事故调查规定》和《浙江省消防条例》的规定，市政府成立云和县“2·13”火灾事故调查组，依法对该起事故开展调查。根据有关规定，现将《云和县“2.13”村民自建房较大火灾事故调查报告》相关内容予以公布。
云和县“2·13”火灾事故调查组
2021年3月3日
云和县石塘镇“2.13”民房较大火灾调查报告
2021年2月13日0时0分56秒许，丽水市云和县石塘镇石塘村一民房发生火灾事故，事故造成三人死亡，过火面积约97平方米，直接财产损失约17万元人民币。
一、基本情况
（一）建筑基本情况
起火建筑位于丽水市云和县石塘镇石塘村西滩头A区，建筑为村民自建房，土地属于集体土地，用途为住宅，户主为陈某某，未办理土地证、房产证。起火建筑为四层砖混结构自建民房，占地面积约为97平方米，总建筑面积约346平方米。起火建筑东侧石塘镇中心卫生院，西侧为相邻建筑过道（巷），南侧为G25长深高速两龙段，北侧为某副食品店。房屋建造于2007年，为村民陈某某个人所有。
（二）起火楼层情况
建筑一楼南侧为云和县陈某某副食品店，北侧自西向东分别为卫生间、卧室和厨房；二层为四间棋牌室；三层南侧为两间卧室、中间自西向东为卫生间、客厅，北侧为杂物间；四层靠北侧为3间杂物间，南侧为露台。建筑通过西北角一部楼梯连通一至四层。
（三）人员伤亡和损失情况
黄某1，男，汉族；赵某1（黄某1妻子，陈某某长女），女，汉族；黄某2（死者，黄某1女儿），女，汉族。火灾造成直接经济损失约17万元。
二、火灾经过和扑救情况
（一）火灾发生经过
2021年2月13日凌晨，住在一层卧室的陈某某被副食品店内“劈里啪啦”的声响惊醒，催促其丈夫余某某到店内查看，余某某走出卧室发现通往夹层的楼梯下面有火苗出现（尚未烧穿夹层楼板），余某某惊呼起火，并拿起钥匙迅速打开东南角卷帘门呼叫四周邻居帮忙灭火，火势因新鲜空气对流沿夹层楼板下沿向周围迅速蔓延，余某某呼喊陈某某抓紧逃生，其后余某某、陈某某先后从厨房后门逃出。陈某某0时18分22秒许拨打了女儿赵某1的电话，通话持续15秒（后又于0时21分24秒许，通话79秒；0时23分30秒许，通话18秒；0时25分23秒许，通话6秒），0时19分拨打报警电话“5151119”，因号码错误无法接通，后拨打110报警，并于0时24分许打电话给其女婿黄某1（共2次），黄某1答复“已经出来了”。同时公安民警到场询问是否有人被困时，陈某某表示人均已安全逃出。元和消防救援站到场开展灭火行动后，陈某某反映其女儿一家三口可能被困，元和消防救援站立即开展救援行动。火灾发生到扑救结束，周围群众均未听到黄某1一家三口呼救声。
（二）灭火救援处置情况
2021年2月13日0时20分，丽水市消防救援支队云和大队指挥中心接到报警，第一时间调集云和县消防救援大队元和救援站3车15人赶赴现场处置，大队全勤指挥部遂行出动。0时27分许，石塘镇公安派出所民警到场利用市政消火栓出一支水枪进行灭火，随后周边群众也参与火灾扑救。0时48分许，元和消防救援站到达现场，立即开展火灾处置工作。1时35分在三层北侧杂物间陆续搜救出3名被困人员送医院抢救。1时45分，现场火势得到控制。1时53分，现场明火被扑灭。受伤人员经云和县人民医院全力抢救于13日2时43分至2时55分间相继宣告死亡。
三、火灾调查认定情况
火灾发生后，支队立即启动丽水市较大火灾事故调查应急响应机制，第一时间赶到现场成立火灾事故调查组，对火灾事故开展调查，总队派出全省火灾调查专家组，现场指导原因调查工作。
（一）起火时间的认定
在起火建筑东南角屋檐下视频监控显示，其所针对的视角是云和县石塘镇石塘村西滩头A区16幢5号陈某某户一层南侧卷帘门，卷帘门关闭后上方孔洞于2月13日0时0分56秒许，显示一楼有异常火光闪烁，0时01分53秒许出现持续闪烁光线。
据现场目击证人陈某某反映，其在一楼北侧卧室休息时听到一楼副食店有声响，以为是老鼠咬东西，遂让余某某起床查看，余某某发现是起火后马上拉开东南侧卷帘门呼救，并催促陈某某逃生，陈某某匆忙起身从一楼东北角的厨房后门逃生，并于0时18分打电话给三楼的女儿赵某1。
邻居余某某2户三楼休息的余某某3（余某某孙女）于0时17分时听到余某某呼救，查看确有火情后于0时19分许拨打“110”电话报警。
经调取陈某某副食品店东南屋檐下监控视频送检，应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心出具的《视频分析意见》（编号：SP21038）鉴定意见，认定该火灾的起火时间为“2021年2月13日00时00分56秒”。
根据以上最早发现时间、视频监控时间和火灾发展状况分析，认定起火时间为2021年2月13日0时0分56秒许。
（二）起火部位、起火点的认定
1.现场勘验
（1）对起火建筑外围进行勘验，起火建筑东侧外立面三楼、四楼外窗未见烟熏过火痕迹，一楼、二楼外窗烟熏过火痕迹明显，北侧外墙一楼房间外窗烟熏最重，依次向上递减，南侧外墙西边烟熏痕迹较其他外立面重，二楼外窗烟熏痕迹较重，南侧卷帘门保持关闭状态，卷帘门与外屋檐有炙烤痕迹，颜色泛白，西侧承重柱大部分瓷砖脱落。
（2）对起火建筑内部进行勘验。四层未见烟熏过火痕迹，入户门内侧完好；三楼卧室总体完好，有轻微烟熏痕迹，卫生间及入户门四周烟迹较重，入户门内侧相对完好，外侧受高温烟熏痕迹较重；二楼房间麻将桌，均不同程度存在高温过火熔化变形情况，客厅石灰吊顶掉落，家具部分烧毁消失，二楼楼梯间烟熏痕迹较二楼内部重；一楼墙体、吊顶脱落严重，部分水泥脱落后露出内部钢筋，副食店物品过火烧毁严重；一楼至四楼楼梯间，高温过火情况逐层减弱，二层至四层楼梯间烟熏情况逐层减弱；一楼厨房和卧室，房间内收高温烟熏痕迹明显，吊顶脱落，部分物品受高温熔化，烟迹线较低，但无过火痕迹。
（3）对起火建筑一层进行勘验，一楼楼梯口顶部白灰脱落一半，楼梯口地面堆放大量稻米、面粉等食品，受高温过火上层包装袋破损，墙体脱落的白灰覆盖在食品表面，墙体保留红砖颜色，砖墙泛白程度南侧较北侧亮，北侧有轻微烟熏，南侧墙体脱落较彻底较深；副食品店夹层楼梯上半部受高温过火消失，剩余落地的踏板3个台阶，铁柱受高温变形，颜色泛白，中间位置向南侧弯曲，该铁柱北侧墙面明显泛白，亮度高于四周墙面，副食品店货架受高温过火和顶部夹层横梁砸落向北倾倒，其中靠近承重柱货架倒下最明显，夹层横梁受高温过火自西向东第3、4、5根掉落，且南高北低，掉落的横梁北侧炭化深度明显比南侧深，夹层连接承重柱和西墙的铁槽受高温过火明显，中间位置下垂，槽口向下翻转，该铁槽西侧呈黑褐色，东侧呈红褐色，夹层顶部的天花板白灰脱落严重，部分水泥成块脱落，露出内部钢筋。
（4）围绕夹层木制楼梯下方为圆心，2米为半径开展逐层挖掘。夹层楼梯落地处东侧地面的竹椅，向夹层楼梯下方倾倒，竹椅靠夹层楼梯下方部分受过火部分炭化缺失，靠背烧成灰烬；贴近地面处是3个盛装调味品的塑料桶底座，受高温过火熔化凝结，底部完好，塑料桶与小烟花残骸凝结在一起，部分红色小鞭炮与塑料熔合，可见地面有冥币纸钱上下成堆摆放，紧挨西侧货架边，贴近地面处完好，表层受高温火燎炭化明显；在距离西墙70厘米地面，发现有部分电气线路残留物。
（5）对丽水市云和县石塘镇石塘村陈某某户一楼开展专项勘验，夹层楼梯下方墙面有一墙插，紧挨货架北沿，墙插上方墙体脱落严重，烟熏痕迹明显，墙插下方墙体有开裂，烟熏不明显，墙插下烟迹线最低点距离地面约50厘米，使用特斯拉计对墙插敷设电气线路位置进行测试，发现距离墙插80厘米的上部线路，显示磁场强度为1.7，墙插上方夹层横梁固定的铁槽，显示磁场强度为0.7，墙插旁夹层承重铁管，显示磁场强度为0.1，夹层横梁固定的一楼承重柱的铁槽进行测试，显示磁场强度为0.1。
2.调查走访
据现场目击证人余某某和陈某某反映，第一时间发现起火位置为一楼夹层木制楼梯位置，待余某某打开东南侧卷帘门后，火势才因新鲜空气对流迅速向四周及上层蔓延。
起火建筑北侧邻居余某某2户四楼休息的余某某3（余某某孙女）于13日凌晨听到余某某呼救后，查看陈某某户一楼确有火情后立即告知父母并拨打电话报警。
调取陈某某副食品店东南屋檐下内部监控，可见13日0时00分56秒许，一楼副食品店夹层楼梯处有异常火光出现；经调取公安道路监控，可见石塘镇公安派出所到场后，立即对陈某某户一楼开展扑救工作。
3.物证送检
经调取陈某某副食品店东南屋檐下监控视频送检，应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心出具的《视频分析意见》（编号：SP21038）鉴定意见，认定该火灾的起火部位为“陈某某户民房西侧通往夹层的楼梯下方区域”。
综上所述，认定该火灾的起火部位为起火部位为陈某某户一层副食品店通往夹层的木质楼梯下部，起火点为一层副食品店夹层木制楼梯下方墙插附近。
（三）起火原因的认定
1.可以排除的原因
（1）排除人为放火嫌疑。经调查走访，2月12日22时13分，二楼打麻将的蓝明伟最后离开陈某某户，余某某随即关灯锁门洗漱休息，之后无人员再次进入一楼；经现场勘验，一楼卷帘门在发生火灾时均处于锁闭状态，东南侧卷帘门由余某某发现火情后用钥匙打开；起火当晚，赵某1一家居住的陈某某户三楼房门和卫生间门均处于关闭状态，由于人员逃生路线不当而引起浓烟蔓延进入三楼内部；陈某某户与四周村民关系融洽，未见异常，与陈某某同居的余某某与邻居某副食品店经营者余某某2为父子关系，不存在恶意竞争关系；经云和县公安司法鉴定中心出具的尸体鉴定文书，显示黄某1（心血碳氧血红蛋白饱和度58%）、赵某1（心血碳氧血红蛋白饱和度45%）和黄某2（心血碳氧血红蛋白饱和度33%）均属于吸入一氧化碳中毒死亡；云和县公安局根据调查走访、现场勘验和法医检验，认为可以排除人为纵火，3名被困人员因在火场逃生中吸入有毒有害烟气而死，出具了《云和县“2.13”火灾事故调查意见》，并于2021年2月18日将该案件移交丽水市消防救援支队。
（2）排除物质自燃引发火灾。经现场勘验，起火点附近无自燃物品，也无封闭蓄热空间。堆放的大米、白糖、面粉等副食也无发生化学反应可能，货架上的香烛、纸钱也不属于自燃物质，且起火部位堆放的物品属于春节前新购置，无长时间积蓄热量条件，也非封闭空间。
（3）排除雷击。经云和县气象局出具的气象证明显示，2021年2月12日18时至2021年2月13日6时之间，云和县石塘镇湖滨村自动站的检测资料显示，石塘镇为晴朗天气，气温为11.9度-13.5度，无降水雷电活动情况。
（4）排除抽烟引发火灾。2021年2月12日19时30分许，起火部位打扑克的人员纷纷离开，之后约3小时时间，副食品店内一直有人员活动且未闻到烟熏味，烟头引燃环境不具备隐蔽性；现场勘验情况看，起火部位为高位燃烧，无局部炭化区痕迹，地面完好未见燃烧炸裂痕迹。
（5）排除生活用火不慎引发火灾。起火部位为货架待售副食品，无人员生活用火情况，起火当晚无人员使用厨房煮夜宵情况，起火部位也无人员用火、吃饭餐具残留物；家中最小人员也已15周岁，起火部位无儿童玩耍情况。
2.起火原因认定
（1）经询问余某某，最先起火位置为一楼副食品店夹层楼梯下方位置，该位置墙面有一墙插，连接移动插板插头，移动插板放夹层上供冰柜用电使用，起火前该冰柜处于正常通电使用状态，冰柜内装满过年年货，墙插四周堆放有大量纸钱、香烛、儿童烟花等可燃物。
（2）经现场勘验，该墙插距离地面约110厘米，墙插下方40厘米处墙面有“V”字型燃烧痕迹，距地面70厘米处烟熏痕迹较明显，经现场挖掘有部分电气线路残留物和插板插头残留物。
（3）应急管理部消防救援局天津消防研究所出具的视频分析报告，陈某某户东南屋檐下设置的视频监控显示，2021年2月13日0时0分56秒出现的火光符合“电气线路故障孤光放电”特征。
（4）经火灾现场试验判定，陈某某户东南屋檐下设置的视频监控于2021年2月13日0时0分56秒出现火光位置，为一层副食品店夹层楼梯下方紧靠西墙并以墙插为中心半径20cm范围内。
综上所述，认定该起火灾起火原因为移动插板插头与夹层楼梯下方墙面的墙插发生电气线路故障引燃附近可燃物导致火灾。
四、消防产品调查情况
该民房内设置有一具2KG ABC干粉灭火器，受高温过火导致外观无法查清生产单位，压力及质量无法判断。
五、火灾事故灾害成因分析
此次火灾发生的场所是民房，分析火灾事故的发生、蔓延过程和造成人员伤亡的原因，主要有以下几个方面：
（一）火灾发生在深夜，发现时间晚。事发地点位于农村，起火时间在凌晨0时0分许，房屋内人员处在熟睡状态，起火部位在居室以外的地方，难以第一时间发现火灾，发现火灾时已燃烧了至少15分钟，导致火灾发现迟、报警迟，延误了灭火救援的最佳时机。
（二）堆放可燃物较多，火灾荷载大。起火部位四周堆放大量纸钱、蜡烛、蚊香等可燃生活物品，一楼夹层吊顶使用可燃材料装修，起火区域内电气线路敷设不规范，一楼杂货铺存有烟花爆竹且夹层和楼梯间内堆放大量可燃物，增加了建筑内火灾荷载。
（三）起火建筑单楼梯，火势蔓延快。该民房为地上三层，局部四层建筑，建筑中间设置一部敞开楼梯，建筑内部未进行有效的防火分隔和技术防范措施，火灾发生后产生的大量有毒有害烟气通过内部楼梯迅速向建筑上部楼层扩散，快速封堵楼梯间，形成烟囱效应，阻断逃生通道，造成三楼被困人员逃生自救困难。
（四）消防安全意识弱，逃生能力差。起火建筑人员消防安全意识不强，火灾发生后，未能及时组织初期火灾扑救和逃生，也未在第一时间报警，二至三层南侧建筑窗户设置铁栅栏且未开口，阻碍逃生和救援。对消防安全风险辨识能力不强，自我防范意识差，缺乏必要的火灾自救逃生技能。
六、事故责任分析及处理意见
相关政府部门的监管情况和处理意见已通过事故调查报告报送市政府，对火灾事故相关责任者进行处理。
七、火灾事故启示和建议
（一）吸取教训，持续推动消防安全责任制落实落地。要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产、防灾减灾救灾工作的重要指示精神，始终坚持“人民至上、生命至上”原则，把消防安全工作摆在突出位置，全面落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”工作要求，层层压实责任，强化各级各部门的消防安全意识，逐步形成齐抓共管消防工作的良好格局。要以贯彻落实《丽水市消防安全责任制实施办法》（〔2018〕65号）为抓手，组织党政领导干部深入学习宣贯，明确各级各部门消防安全责任，督促基层单位落实消防工作职责。将消防工作纳入市域现代化治理、美丽城镇建设、乡村振兴等中心工作总体部署，系统性推行消防安全隐患治理，标本兼治、重在治本，彻底消除区域性、行业性火灾隐患，实现消防安全长治久安。
（二）找准短板，夯实火灾防控基层基础工作。要根据国务院安委办印发的《全国安全生产专项整治三年行动计划》部署要求，深入开展消防安全专项整治三年行动。通过认真分析研判本辖区、本部门突出的消防安全风险和工作短板，扎实推进打通消防生命通道、居住出租房、合用场所、大型商业综合体等消防安全专项治理行动。组织发动街道、镇和公安派出所等基层防控力量，对门店房、合用场所等开展排查摸底，逐个区域、逐个场所摸清房屋情况、居住人数、建筑消防设施状况及消防安全管理等情况。要紧盯用火用电、堵塞通道、锁闭出口、电动自行车违规停放充电、违规留宿住人、群租群住等突出问题，加大排查治理力度，及时督促整改。
（三）以案警示，不断提升群众消防安全素质和能力。要重点加强对乡镇农村、城乡结合部村民自建房、群租房、门面房等场所的消防宣传力度，吸取火灾事故教训，深入开展以案说法警示教育。利用广播、电视、报刊、网站等新闻媒介广泛刊播火灾警示案例和发送消防安全提示，利用微博、微信等移动互联网信息平台，发布近期火情提示，宣传防火常识。发动村干部、网格员和消防志愿者等力量深入开展消防安全进农村、进家庭、进校园系列宣传活动，上门入户发放消防安全告知书，帮助查改身边火灾隐患，提升消防安全意识。依托各地消防体验场馆，组织群众参加“体验式”培训演练，提高全民火灾防范意识和自防自救能力，提升消防安全整体素质。
（四）瞄准靶心，提升基层应急处置能力。要将消防应急力量建设纳入基层基础设施建设和基层治理范畴，加强基层消防工作人员的配备，规范建立常态化巡防巡查机制，突出村民自建房、群租房、门面房等集中区域的夜间巡防，及时发现处置火灾隐患和火灾事故。要按照《乡镇消防队》（GB/T 35547-2017）的要求建齐多种形式消防救援队伍，不断完善提升政府专职消防队人员、器材装备的配备，加强千人以上行政村志愿消防队建设，各县（市、区）消防救援大队要加强对专职（志愿）消防队、微型消防站等消防救援力量的业务指导和培训，开展联勤联训、联战联调、联系联络，提升多种形式消防队伍的技战术水平，确保出现险情后，能够灭早灭小灭初期，最大限度减少人员伤亡和财产损失。