云和县铵鑫起重机服务部“8·20”高处坠落事故调查报告 

　　2018年8月29日10时00分，县安监局接到云和县铵鑫起重机服务部报告称：8月20日，云和县铵鑫起重机服务部在浙江永和阀门制造有限公司安装起重机电磁吸盘过程中一名员工从起重机上摔落，立即送往县人民医院抢救，8月22日转丽水市人民医院进行救治。伤者经抢救无效于2018年8月29日9时51分许死亡。 

　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）,云和县政府即成立了由县安监局牵头，县法制办、县监委、县公安局、县总工会、县市场监管局、浙江云和工业园区管委会组成的事故调查组，邀请县检察院参加开展事故调查，并特邀丽水市特种设备检测院专家对事故起重机进行技术鉴定，鉴定时间为2018年9月11日至2018年10月26日。 

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、询问相关人员，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将事故调查情况报告如下: 

　　一、基本情况 

　　（一）各方主体基本情况 

　　1.云和县铵鑫起重机服务部(以下简称“铵鑫服务部”)，统一社会信用代码：92331125MA2A12ML2B；类型：个体工商户；经营场所：浙江省丽水市云和县白龙山街道城西路348号；经营者：李X；注册日期：2017年11月16日；组织形式：个人经营；注册日期：2017年11月16日；经营范围：起重机及其配件零售；起重机维修（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司员工李X、刘X、赵XX。 

　　2.浙江永和阀门制造有限公司(以下简称“永和公司”)，统一社会信用代码：91331125799641641M；类型：有限责任公司；住所：浙江云和县白龙山街道工业园区；法定代表人：李XX；注册资本：壹佰壹拾万元整；成立日期：2007年3月27日；营业期限：2007年3月27日至2027年3月26日；经营范围：阀门、铸件、电站辅机设备制造销售、冲压件、金属制品、五金制品的制造销售（法律法规规定须审批的审批后经营，法律法规禁止的不得经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。安全生产主要负责人李XX，安全管理人员阙XX，生产部经理李X（事故发生时李X已报名参加安全管理人员的教育培训，证书还未发放），厂房一车间主任周XX，办公室人员张XX。 

　　（二）合同签订情况 

　　浙江永和阀门制造有限公司与云和县铵鑫起重机服务部未签订任何书面合同及安全生产管理协议，仅口头约定由铵鑫服务部到永和公司安装电磁吸盘，未口头约定各自的安全生产管理职责。 

　　(三）事故相关电动单梁起重机基本情况： 

　　查阅起重机铭牌（图1）：起重机型号为LD5-13.2，出厂编号1003033，制造日期2010年4月，制造单位为杭州港机起重设备有限公司；查阅现场配置电动葫芦铭牌（图2）：型号为CD1型，起重量2.8t，出厂编号17032271，制造日期2017年03月，制造单位为河南省三六起重机械配件有限公司。 

　　查阅有关资料：起重机安装单位为河南省恒远起重机械集团有限公司，安装监检时间2010年11月20日，注册登记代码41003311252013050006，最近一次检验日期为2016年11月25日，于2017年8月8日办理了报废相关手续；原配置电动葫芦型号为MD1型，规格5t 9m，出厂编号1004D150003，制造单位为江阴凯澄起重机械有限公司。 

　　该起重机不属于特种设备。 

　　二、事故发生经过及事故救援情况 

　　（一）事故发生经过 

　　2018年8月20日，17时06分李X开着浙K90B62的车搭着刘X和赵XX进入永和公司，李X将车停在厂房一的北2门门口。接着，三人下车，赵XX进入车间将挂在起重机挂钩上的遥控器拿下，将起重机移动至北2门门口附近，李X用场内的叉车将升降平台运至起重机附近，刘X拿材料做准备工作。做好准备工作后，三人开始安装电磁吸盘。在安装过程中起重机一直处于通电状态，三人也不时的使用起重机遥控器开动起重机。 

　　17时52分，赵XX将起重机遥控器带上升降平台。18时31分，赵XX和刘X再次通过升降平台来到高处。刘X为了拉钢绳，爬上了起重机，赵XX在升降平台上配合刘X。18时34分24秒，起重机突然由西往东移动，18时34分26秒停止约0.5秒后重新由西往东移动，此时坐在厂房一北2门门边马达上的车间主任周XX马上跑到起重机电箱边上，把起重机的电源开关关了。18时34分30秒，刘X从起重机摔落。视频监控上显示18时35分，起重机遥控器在升降平台的西北角处。 

　　（二）事故救援情况 

　　事故发生后，在现场的周XX、赵XX，车间东面在装货的张XX、司机等人跑到刘X身边，张XX拨打了120，18时44分，救护车到达事故现场，立即展开救援，将受伤人员送往县人民医院抢救。因伤情严重，转丽水市人民医院救治，于2018年8月29日9时51分抢救无效死亡。 

　　（三）善后处理情况 

　　接到报告后，县委县政府认真组织开展事故伤亡人员家属接待安抚和事故死亡人员理赔等工作。2018年8月31日，由云和县阳光人民调解委员会牵头，事故双方达成调解协议并交付赔偿，善后工作得到妥善解决。死者遗体已火化，理赔已全部到位。 

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 

　　（一）事故伤亡情况 

　　死亡人员：刘X，男，汉族，住山西省曲沃县杨谈乡万户村新农村26号，系云和县铵鑫起重机服务部作业人员。  

　　（二）直接经济损失 

　　截止到目前，事故已造成直接经济损失105万元人民币（仅事故赔偿费用，不包括事故罚款）。 

　　四、事故发生的原因和事故性质 

　　（一）技术鉴定 

　　受事故调查组委托，丽水市特种设备检测院经情况调查、现场勘察和试验等认定：现场电缆线、起重机遥控装置、起重机大车运行限位等无异常。 

　　鉴定结论：企业安全管理不到位；相关人员安全意识淡薄；未进行断电和采取有效保护措施而作业；修理工违规在起重机上行走，起重机意外移动，是致使修理工摔倒坠落的重要原因。 

　　（二）直接原因 

　　1.人的不安全行为。刘X未佩戴劳动防护用品，违规在起重机上行走，起重机意外移动，致使刘X摔倒坠落。 

　　2.物的不安全状态。发生事故的起重机未断电。（详见附件2技术专篇） 

　　（三）间接原因 

　　1.铵鑫服务部未建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，作业管理无章可循; 

　　2.铵鑫服务部未对员工进行教育培训，未监督、教育员工佩戴、使用劳动防护用品。刘X、赵XX未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，上岗从事登高作业； 

　　3.铵鑫服务部未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。（详见附件3管理专篇） 

　　（四）事故性质认定 

　　云和县铵鑫起重机服务部“8·20”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。 

　　五、事故责任的认定以及处理建议 

　　（一）建议免予追究责任的人员 

　　1.刘X，系云和县铵鑫起重机服务部员工。安全意识淡薄，在未取得登高作业证，未佩戴劳动防护用品等有效防护措施下，违规在起重机上行走，导致本起事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。 

　　（二）建议给予行政处罚的单位和人员 

　　1.铵鑫服务部，未建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度；铵鑫服务部未在对员工进行教育培训，未如实记录安全生产教育和培训情况，未监督、教育员工佩戴、使用劳动防护用品；铵鑫服务部特种作业人员刘X、赵XX未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，上岗从事登高作业；铵鑫服务部未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；对该起事故负有主要责任，建议云和县应急管理局对其安全生产违法行为依法给予行政处罚。 

　　2.李X，铵鑫服务部经营者，安全生产主要负责人。未落实主要负责人安全生产工作职责，未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未保证本单位安全生产投入的有效实施；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未及时报告生产安全事故。对事故发生负有重要领导责任。建议云和县应急管理局对其违法行为依法实施行政处罚。 

　　3.永和公司，未与铵鑫服务部签订专门的安全生产管理协议或者合同，未约定各自的安全生产管理职责，存在违法行为，建议云和县应急管理局对其违法行为依法进行处理。 

　　（三）建议责令企业内部处理的人员 

　　1.李X、赵XX，铵鑫服务部员工，未及时发现和排除事故隐患，未制止和纠正违反操作规程的行为，导致本起事故发生，对事故发生负有责任，建议责令铵鑫服务部按本企业有关制度规定追究责任。 

　　2.阙XX，永和公司安管员，未及时排查生产安全事故隐患，导致本起事故发生，对事故发生负有管理责任，建议责令永和公司按本企业有关制度规定追究责任。 

　　3.周XX，永和公司厂房一车间主任，未及时发现和排除事故隐患，未制止和纠正违反操作规程的行为，导致本起事故发生，对事故发生负有责任，建议责令永和公司按本企业有关制度规定追究责任。 

　　六、事故防范和整改措施 

　　（一）切实强化企业安全生产主体责任 

　　1.铵鑫服务部应建立健全本单位安全生产责任制，组织制定本单位安全生产规章制度、操作规程、安全生产教育和培训计划，保证本单位安全生产投入的有效实施，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。要及时落实事故调查报告提出的处理建议，并将整改情况书面报告云和县安委办及主管部门。 

　　2.永和公司应与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责。要及时落实事故调查报告提出的处理建议，并将整改情况书面报告云和县安委办及主管部门。 

　　（二）切实落实监管部门监管责任 

　　1.云和县安委办要督促各行业主管部门加强对高处作业的监管，以本次事故为鉴，学习借鉴龙泉市“防高坠”创新试点工作的经验，结合云和实际探索“防高坠”工作。结合“灵魂工程”，切实加强各企业对“防高坠”工作的主体责任。 

　　2.工业园区管委会要深刻汲取此次事故的教训，按照“党政同责、一岗双责、失职追责”的安全生产责任体系，联合县级有关部门，对辖区内的高处作业开展专项整治，将整治情况书面报告云和县安委办。 

　　附件： 

　　1.云和县铵鑫起重机服务部“8·20”高处坠落事故调查组成员签名  

　　2.云和县铵鑫起重机服务部“8·20”高处坠落事故技术专篇 

　　    3.云和县铵鑫起重机服务部“8·20”高处坠落事故管理专篇 

　　     云和县铵鑫起重机服务部“8·20”高处坠落事故调查组 

　　2019年3月22日