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浙江佳禾玩具有限公司“11.17”坍塌事故调查报告
索引号:002655668/2017-03852     发布机构:安监局     发布时间:2017-09-22 00:00:00
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  16时30分,浙江佳禾玩具有限公司(公司地址:浙江云和县白龙山街道兴昌路97-1号)厂房改造过程中,发生一起坍塌事故,造成1人死亡。 

  事故发生后,浙江佳禾玩具有限公司于当日16时45分向云和县安监局报告,云和县安监局立即向云和县人民政府及上级部门作了报告。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,经云和县人民政府批准,11月24日,成立了由县安监局副局长肖建伟任组长,县法制办、安监局、住建局、监察局、公安局、浙江云和工业园区管委会、总工会等单位人员参加的浙江佳禾玩具有限公司“11.17” 坍塌事故调查组(以下简称事故调查组)开展事故调查工作,同时,邀请县检察院派员参与,在事故调查工作过程中,邀请了县法院、法律顾问等相关专家参加。 

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员、尸体查验、专家分析,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范和整改措施的建议。现将事故调查情况报告如下: 

  一、基本情况 

  (一)工程概况 

  浙江佳禾玩具有限公司于2016年10月初从浙江巨盛采油设备有限公司购买了土地使用权面积为24222平方米,房屋建筑面积13730.72平方米的厂房。其中单层钢结构的两栋厂房由股东阙XX和股东张XX按照5比2分配,其余的空地及厂房属于股东卜XX。发生事故的是单层钢结构2号厂房,该厂房占地面积3489.06平方米,建筑面积3489.06平方米。该厂房东南角处有一间面积为72.9平方米,高为3米的管理房。该厂房需要改建成两层的厂房,需要拆除管理房。至事故发生时,该工程无设计图纸,尚未办理建设施工许可证。 

  (二)参与工程建设各方主体基本情况 

  1.建设单位:浙江佳禾玩具有限公司,企业法定代表人阙XX,营业执照统一社会信用代码91331125MA28J2UM8J;公司类型:有限责任公司;住所:浙江云和县白龙山街道兴昌路97-1号;注册资本:500万元整;成立日期:;经营范围:木制玩具、工艺品、教具加工、生产、销售、玩具的研发与设计,及其产品进出口业务。该公司由三个股东组成,卜XX占注册资本的51%,阙XX占注册资本的33%,张XX占注册资本的16%。 

      2.施工单位:云和县住宅建设有限公司,企业法定代表人柳XX,营业执照统一社会信用代码913311251484893085;公司类型:有限责任公司;住所:浙江云和县浮云街道梨园路29号;注册资本:2315万元整;成立日期:;经营范围:房屋建筑工程施工总承包叁级(凭资质经营)、市政公用工程施工总承包叁级(凭资质经营)(限城市道路、桥梁、给排水工程)*(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。云和县住宅建设有限公司副经理邹XX,负责安全生产。云和县住宅建设有限公司安全科科长王建军,负责安全生产。该公司承揽浙江佳禾玩具有限公司厂房改造工程土建泥工、电焊工及水电工部分。 

  3.张XX:浙江佳禾玩具有限公司厂房改造工程的土建泥工现场班组长,为云和县住宅建设有限公司该项目农民工,身份证号332523********2216,地址:浙江省云和县云和镇河坑村对门岗1号。 

      4.刘XX:为该拆除项目施工作业人员,无固定工作单位。身份证号:332529********7417,身份证住址:浙江省景宁畲族自治县鸬鹚乡金岱村上户1号。 

  (三)合同签订情况 

  1. 工程承包合同:,浙江佳禾玩具有限公司通过张XX介绍与云和县住宅建设有限公司签订了工程承包合同和安全生产责任合同,工程名称为浙江佳禾玩具有限公司厂房改造工程,工程地点为云和县白龙山街道兴昌路97号,合同工期:至年4月30日,工期为180天。施工内容:土建泥工、电焊工、水电工等,工程价款为300万元。截止事故发生之日,云和县住宅建设有限公司已收到浙江佳禾玩具有限公司工程预付款的50000元,其中用于交工人社保费3960元,张XX领取工人工资45000元。 

      2.工程补充协议:年2月15日,云和县住宅建设有限公司提供了一份于同浙江佳禾玩具有限公司签订的《关于云和县佳禾玩具有限公司厂房改造工程的补充协议》,协议就原来的工程承包合同第一条第一款第三点进行了说明:土建泥工、电焊工及水电工等仅指土建泥工、电焊工和水电工三项工程的施工项目,其余拆除、外立面、门窗工程、内装修工程和电梯、设备安装等工程不在签订的合同承包范围之内,由云和县佳禾玩具有限公司自行安排人员施工,款项支付和安全责任等均由佳禾玩具有限公司自行安排和负责,与云和县住宅建设有限公司无关。 

      (四)事故发生现场基本情况 

  浙江佳禾玩具有限公司位于浙江云和县白龙山街道兴昌路97-1号,坐北朝南,北面是兴昌路,南面是复兴路,东面是立信路,西面是浙江巨盛采油设备有限公司,事故现场位于浙江佳禾玩具有限公司2号厂房内,事故发生地点位于该厂2号厂房东南角的管理房旁。                           

  经勘查,该2号厂房为长96.25米,宽36.25米,高10米的人字形屋顶的钢结构,最高点距地面12.80米。2号厂房距南面围墙3.67米,距北面3号厂房18.00米。该管理房为长12.15米,宽为6.00米,高为3.00米的钢筋混泥土结构,位于2号厂房的东南角。管理房的北面有一扇窗和一扇门,窗的中心位置距厂房东面1.98米,距厂房南面6.00米,门的中心位置距厂房东面4.70米,距厂房南面6.00米;受伤人员的位置距厂房东面9.50米,距厂房南面6.85米,伤者刘XX受伤时头部朝北,脚朝南,面朝东,被坍塌的墙体掩盖,伤者背下压着一个柄长为0.80米的铁锤,地面上有一0.67米×0.45米的血迹,铁锤位于血迹的中心位置。 

  二、事故发生经过和事故救援情况 

  (一)事故发生经过 

  下午,刘XX在2号厂房内拆除管理房,下午4时左右,浙江巨盛采油设备有限公司工人金XX在门卫室和门卫沈仙林聊天时,突然听见2号厂房内传来一声巨响,金XX和沈XX跑到2号厂房内,看见刘XX被压在倒塌的墙壁下,只露出一个后背,金XX和沈XX马上叫了厂里的其他人来抢救,阙XX、张XX、柳XX等其他人员也先后赶到了现场,并拨打了110、120、119等电话。 

  (二)事故救援情况 

  事故发生后,公安、消防、救护车赶到现场,由于刘XX身上被梁压着,消防大队动用车间内的行车将压在刘XX身上的梁移开,将其救出。云和县人民医院救护车抵达事故现场,经医护人员抢救后送往医院,16时55分宣布患者已死亡,患者头部、胸部下肢多发伤,胸腹及背部部分离断,双侧瞳孔散大固定,下肢多处畸形,血压、脉搏、呼吸均为0,心电图为一直线。 

  (三)善后处理情况 

  事故发生后,2016年11月21日由云和县阳光人民调解委员会牵头认真组织开展事故死亡人员家属安抚以及理赔等工作。同日,事故双方达成调解协议并交付赔偿,善后工作得到妥善解决。 

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 

  (一)人员伤亡情况 

  浙江佳禾玩具有限公司厂房改造工程墙体坍塌事故造成1人死亡。死者:刘XX,男,62岁,汉族,身份证号:332529********7417,身份证住址:浙江省景宁畲族自治县鸬鹚乡金岱村上户1号。刘XX为该拆除项目施工作业人员,无固定工作单位。 

  (二)直接经济损失情况 

  截止到目前,事故已造成直接经济损失110万元人民币(仅事故赔偿费用,不包括事故罚款)。 

  四、事故发生的原因和事故性质 

  (一)直接原因 

  施工作业人员刘XX安全意识淡薄,自我防护意识较差,不了解墙体拆除操作规范和注意要点,违反安全操作规程,违章作业,致使在敲墙过程中被墙体压伤身亡。 

  (二)间接原因 

  (1)浙江佳禾玩具有限公司对从业人员安全教育和培训不到位,施工作业人员未经安全生产教育培训上岗作业,未被告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害。 

  (2)浙江佳禾玩具有限公司未落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程,施工作业和施工管理无章可循。 

  (3)浙江佳禾玩具有限公司未健全生产安全事故隐患排查治理制度,未采取有效措施及时发现并消除事故隐患。 

  (4)浙江佳禾玩具有限公司无安全施工组织设计,未落实保证施工安全的具体措施,不具备安全条件开工建设,施工组织严重违反建筑行业标准强制性条文规定。 

  (5)浙江佳禾玩具有限公司未实施有效的监督检查,施工管理义务未履行到位。 

  (三)事故性质 

  经调查认定,该起事故是一起从业人员冒险违章作业导致的生产安全责任事故。 

  五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 

  事故调查组通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员、尸体查验、咨询县政府法律顾问团队等方式进行调查取证、分析、论证。综合相关证据和结论,县政府法律顾问团队倾向性意见认为:“管理房拆除属于业主佳禾公司委托张XX找刘XX(死者)施工,本案中佳禾公司与刘XX(死者)存在雇用关系。因此管理房拆除不属于《工程施工合同》的施工范围。”故事故调查组认为该事故的责任单位为浙江佳禾玩具有限公司。 

      (1)作业人员刘XX安全意识淡薄,自我防护意识较差,不了解墙体拆除操作规范和注意要点,违反安全操作规程,在未做好安全防护措施的情况下冒险进行敲墙工作,致使在敲墙过程中被墙体压伤身亡,是事故发生的直接原因,对事故的发生负直接责任。鉴于本人已在本起事故中死亡,建议不予追究相关责任。 

  (2)浙江佳禾玩具有限公司在未经规划许可、建设工程规划许可和建设施工许可的情况下,擅自开工建设本工程,并雇佣无资质的社会人员刘XX对其公司的管理房进行拆除,未依法履行建设单位安全管理责任,导致本起事故发生,对事故发生负有责任,建议云和县安监局依法实施行政处罚。在事故调查过程中,调查组发现浙江佳禾玩具有限公司在厂房改造过程中的行为涉嫌违反了《中华人民共和国建筑法》等法律法规的相关规定,建议云和县住房和城乡建设管理局另案依法查处。 

  (3)云和县住宅建设有限公司作为施工单位,承揽的厂房改造土建泥工、电焊工及水电工部分,在未办理施工许可证的情况下,擅自施工。在事故调查过程中,调查组发现该公司存在允许个人使用本企业的资质证书、营业执照,以本企业的名义承揽工程的行为。以上行为涉嫌违反了《中华人民共和国建筑法》等法律法规的相关规定,建议云和县住房和城乡建设局另案依法查处。 

  (4)浙江佳禾玩具有限公司负责人阙XX作为建设单位负责人,对该工程的安全生产管理不够重视,责任心不强,未建立、健全本单位安全生产责任制,未健全本单位安全生产规章制度和安全操作规程,对从业人员安全生产教育和培训不到位,未有效督促、检查本单位的安全生产工作,未能及时消除生产安全事故隐患。在无安全施工组织设计,未落实保证施工安全的具体措施,不具备安全条件的情况下开工建设,施工组织严重违反建筑行业标准强制性条文规定,导致事故发生。对此起事故的发生负有领导责任,尚不够刑事处罚。建议云和县安监局依法实施行政处罚。 

  六、事故防范和整改措施 

  (1)浙江佳禾玩具有限公司及其主要负责人要认真吸取事故教训,针对该起事故中暴露出来的各种问题,深刻反思,要全面依法履行企业安全管理主体责任,建立、健全本单位安全生产责任制,健全本单位安全生产规章制度和安全操作规程,完善敲墙操作规程,在有较大危险因素的生产经营场所设置明显的安全警示标志,加强对从业人员的安全生产教育和培训,督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,定期组织人员开展生产安全事故应急救援演练,提高职工的安全生产意识及自我防护能力。健全生产安全事故隐患排查治理制度,深入开展隐患排查治理,发现事故隐患要及时消除,要加强对施工班组的统一协调和管理,确保现场管理人员在职在岗,对无视安全生产、不按施工计划施工的行为要坚决予以纠正和处理,对存在的违章作业和事故隐患要坚决予以纠正和排除,防止类似事故再次发生。同时,必须严格遵守国家基本建设相关法律法规规定和程序,严禁未取得施工许可证或者开工报告未经批准擅自施工,严禁不提供安全施工措施所需的费用,严禁将工程发包给不具有相应资质等级的单位和个人,或者将建筑工程肢解发包。要及时落实事故调查报告提出的处理建议,并将整改情况书面报告云和县安监局及主管部门。 

  (2)云和县住宅建设有限公司在以后的工程承揽过程中,严禁转让、出借资质证书或者以其他方式允许他人以本企业的名义承揽工程,严禁将承包的工程转包或者违法进行分包,严禁对建筑安全事故隐患不采取措施予以消除,严禁施工管理人员违章指挥、强令工人冒险作业,严禁在施工中偷工减料、使用不合格的建筑材料、建筑构配件和设备,严禁无证上岗作业行为。严格依法履行合同义务,加强安全生产教育培训,保证安全施工所需资金投入,依法编制安全技术措施方案,依法编制、论证和审查工程等危险性较大的分部分项工程专项施工方案。 

      (3)云和县住房和城乡建设局在监督管理过程中,要按照“三个必须”的要求,严格施工资质等审批许可制度,坚持“谁主管、谁负责”,“谁许可、谁负责”,“谁发证、谁负责”的原则,严格审查、严格把关、严格监管,严厉打击未取得施工许可证或者开工报告未经批准擅自施工等各种非法违法行为。监督所有建设工程严格遵守国家基本建设相关法律法规规定和程序,严格落实工程建设各方主体的安全责任,严格履行施工许可、竣工验收等手续。在全县建筑行业范围内针对浙江佳禾玩具有限公司和云和县住宅建筑有限公司被依法查处的违法行为,开展一次专项整治活动,并将活动开展情况书面报告云和县安委办。 

   (4)浙江云和工业园区要深刻汲取此次事故的教训,按照“党政同责、一岗双责、失职追责”的安全生产责任体系,切实加强对辖区内企业安全生产的属地监管,认真贯彻执行安全生产法律、法规和政策,督促企业依法落实安全生产主体责任,履行安全监管职责。切实加强在建工程安全监管,严格落实企业特别是建设单位安全生产主体责任,督促工程建设各方主体严格遵守国家基本建设相关法律法规规定和程序,对辖区内的建设项目进行隐患排查并开展整治活动,将活动情况书面报告云和县安委办。 

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