各乡（镇）人民政府，县政府直属各单位：
《云和县新型农村合作医疗制度实施办法（修订）》已经2007年度第六次政府常务会议审议通过，现予印发，请遵照执行。
二○○七年六月二十八日
云和县新型农村合作医疗制度实施办法（修订）
第一章 总 则
第一条为加快建立我县新型农村合作医疗制度，提高农村居民的健康水平，促进农村经济社会协调发展，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）及《浙江省人民政府关于进一步完善新型农村合作医疗制度的意见》（浙政发〔2007〕23号）文件精神，结合我县实际，对原新型农村合作医疗制度实施办法进行修改完善，形成本实施办法（修订）。
第二条新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。遵循政府推动、多方筹资；县级统筹、保障适度的原则。
第三条新型农村合作医疗参加对象为户籍在本县的所有农业人口和原属于本县农业户籍，因土地征用、精减下放、下山脱贫等原因而农转非且没有参加城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的人员，凭户口转移证明可在原户籍所在地或居住地以户为单位参加。
第二章 组织管理
第四条新型农村合作医疗工作由县人民政府统一组织，成立由县委、县政府领导和卫生、人劳社保、财政等有关部门负责人及参保农民代表组成的县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称管委会），其主要职责：
（一）提出云和县新型农村合作医疗制度实施办法调整、修订方案；
（二）负责合作医疗实施办法的组织实施和监督检查；
（三）确定合作医疗筹资标准、支付范围、支付标准及收缴管理办法；
（四）定期检查、监督合作医疗基金筹集、管理和使用情况，保持基金的收支平衡；
（五）对县新型农村合作医疗管理委员会办公室及乡（镇）合作医疗管理小组工作进行检查和指导；
（六）定期向县委、人大、政府、政协和监督委员会汇报工作，主动接受监督；
（七）讨论决定其他有关重大事项。
第五条 县新型农村合作医疗管理委员会下设办公室（简称县农医办），办公室设在县卫生局，其主要职责：
（一）贯彻管委会的决定，负责“实施办法”和“实施细则”的具体实施，并定期向管委会汇报工作；
（二）负责合作医疗基金管理与财务会计、内部审计工作；
（三）负责合作医疗医药费的审核、审批、报销等工作；
（四）负责对定点医疗机构的监督管理；
（五）负责合作医疗证件制作、发放与年检及合作医疗档案管理等日常工作；
（六）建立合作医疗信息网络和统计报告制度，及时收集、整理、分析、传递、反馈、上报合作医疗信息；
（七）负责对乡（镇）合作医疗管理小组工作的指导与督查；
（八）定期向社会公布新型农村合作医疗基金的收支和使用情况，主动接受财政、审计部门及参保农民的监督。
第六条各乡(镇)建立新型农村合作医疗管理小组，其主要职责：
（一）负责宣传合作医疗的政策、意义，组织发动广大农民群众积极参加合作医疗；
（二）负责本乡（镇）合作医疗资金收缴及登记造册工作；
（三）负责建立保管本乡（镇）合作医疗档案，协助有关部门做好参保人员身份确认工作；
（四）负责合作医疗的其它日常业务工作，并主动接受上级合作医疗机构的指导和检查。
第三章 基金的筹集与管理
第七条新型农村合作医疗基金采用“四级筹资、统一管理”的办法，即中央、省、县财政及农民个人四级筹资，基金由县财政专户管理。鼓励机关、企事业单位、社会团体及个人资助新型农村合作医疗。
第八条基金筹集标准为每人每年60元，其中农民个人按每人每年20元标准缴纳，中央、省、县财政给予每人每年40元补助。农村五保户、低保家庭、特困残疾人等对象个人缴费部分由县财政承担。
第九条基金筹集以参保年度为单位、整户参保为原则。合作医疗基金的缴纳每年一次，全年费用一次缴清。基金个人缴纳部分由各乡（镇）人民政府负责筹集。凡参加合作医疗人员应在每年十二月底前以户为单位缴纳合作医疗基金，次年开始享受合作医疗待遇，中途不办理补交或退出手续。已参加我县城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险的人员不再参加新型农村合作医疗。
第十条新型农村合作医疗基金实行收支两条线，专款专用，接受人大、政协、管委会和财政局、审计局的监督审计，严禁任何单位和个人借支、挪用。
第十一条收支情况定期向社会公布，基金结余转下一年度使用。基金结余或亏损数额较大时，由管委会报县政府批准，调整下一年度基金筹集标准或报销比例。
第四章 基金的使用
第十二条参加新型农村合作医疗的人员在住院期间和特殊病种发生的医疗费用支付范围，参照县城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。参合人员的门诊费用在规定的报销范围内凭合作医疗卡在县内定点医疗机构每次优惠门诊费用10%(自负范围内的门诊费用不在此列)。
第十三条参合人员在县人民医院就诊时发生门诊费用的10%在核定的总额内由新型农村合作医疗基金和县人民医院各承担50%。参合人员在县内其他定点医疗机构（不包括县内民营定点医疗机构）就诊时发生门诊费用的10%在核定的总额内由新型农村合作医疗基金承担。超出年度核定总额部分按照“谁超出、谁承担”原则由相应定点医疗机构承担。民营医疗机构门诊优惠范围和比例自行确定, 优惠费用由民营医疗机构承担。
第十四条新型农村合作医疗门诊费用10%的年度总额，由县农医办根据全县各定点医疗机构的门诊收入情况并结合自然增长率、参合率、外出人员等因素核定各定点医疗机构10%的门诊费用总额。
第十五条县内定点医疗机构应保存好参合人员的门诊处方、发票、门诊日志等，以备县新型农村合作医疗管理机构核查。
第十六条恶性肿瘤的放疗、化疗，慢性肾功能衰竭的血液透析费用、肾移植术后抗免疫排斥药物、肝硬化腹水、慢性白血病、精神病稳定期、糖尿病、癫痫的门诊费用全年累计在500元以上的部分作为特殊病种的医疗费用按住院报销规定的标准予以报销。
第十七条参合人员因交通事故发生的住院医疗费用，当事人在没有违反《道路交通安全法》的前提下，报销时需提供住院发票和有关报销凭证、机动车驾驶证、交通事故处理决定书、保险公司提供给参合人员的理赔单等。住院医疗费用剔除保险公司给参合人员理赔金额和对方责任人赔偿部分后，按规定标准报销。（剔除保险公司理赔金额仅限于交通事故）
第十八条合作医疗基金不予支付的范围：自购药品、斗殴致伤、自杀、自残、酗酒、整形美容、违反计划生育政策的生育、工伤、医疗事故、出国及在港、澳、台地区发生的医疗费用和我县城镇职工基本医疗保险规定不予支付的费用。
第十九条住院医疗费用报销标准：
（一）参合人员因病在定点医疗机构住院治疗的，剔除自费部分和起付线金额后的医疗费用实行分段报销。
起付线标准：年度内在三级甲等医疗机构住院治疗的起付线为1000元；三级乙等医疗机构800元；其他等级的医疗机构500元；乡镇卫生院零起付线。
分段报销标准：起付线以上—10000元部分，报销25%；10000元以上—20000元部分，报销35%；20000元以上—30000元部分，报销30%；30000元以上部分，报销25%。
（二）参合人员在外地务工、经商（包括跟随在外地一起生活的子女、父母）因病可选择当地县级（含）以上医保定点医疗机构住院治疗（急诊除外），出院后凭住院发票、住院医疗费用汇总清单、出院记录、在外地务工、经商证明、合作医疗卡到县农医办报销。在外地务工、经商因病住院医疗费用的报销标准：在三级甲等医疗机构住院治疗的医疗费用按规定报销标准的80%予以报销；在三级乙等及以下医疗机构住院治疗的医疗费用按规定报销标准的90%予以报销。
第二十条参合人员因病需到省级定点医疗机构住院治疗的，需县、市级定点医疗机构出具转院证明书；转到省外医疗机构住院治疗的，需省级定点医疗机构出具转院证明书。以上两种情况均需经县农医办审核后，方可办理转院手续。到省级定点医疗机构和省外医疗机构住院治疗的医疗费用按规定报销标准的80%予以报销。在丽水市区定点医疗机构住院治疗的医疗费用按规定报销标准的90%予以报销。
参合人员因病未办理转院手续，擅自到上级定点医疗机构（不包括丽水市区定点医疗机构）住院治疗的医疗费用，按规定报销标准的60%予以报销。
因外伤在定点医疗机构住院的参合人员，出院后凭住院发票、住院医疗费用汇总清单、出院记录、门诊病历、外伤审核表、合作医疗卡到县农医办报销。
第二十一条连续两年以上参加新型农村合作医疗的农民可以到当地乡镇卫生院或社区卫生服务中心进行免费健康体检。检查项目包括物理检查（内科、外科）、胸透以及血常规、B超（肝、胆）、心电图等内容。
第二十二条参合农民接种二类疫苗（如狂犬疫苗、甲肝疫苗等）的费用，接种的乡镇卫生院给予10%的优惠。因计划生育四项手术而发生的费用，扣除免费部分后的医疗费用按乡镇卫生院住院标准给予报销。
第二十三条对连续三年以上整户参加新型农村合作医疗未享受过住院报销的，第四年以后，如发生住院医疗费用，在每个报销段上提高5%的比例。报销后次年开始重新计算连续年数。
参合人员年度内住院医疗费用报销额度不足60元的，按60元给付。
年度内多次住院的，发生的医疗费用可以采取累计相加的办法进行结报，只计一次起付金额。每人全年累计报销额最高不超过2万元。
根据方便群众就医的原则，逐步扩大定点医疗机构数量，及时向社会公布。
第二十四条建立医疗救助制度。县财政安排专项医疗救助资金，对由于大病已在合作医疗基金中进行了较大额度补偿，仍然生活贫困的人员给予适当补助。补助资金由县民政局批准发放，具体补助标准按照《云和县人民政府办公室关于提高城乡困难人员医疗救助标准的通知》（云政办发〔2007〕62号）文件执行。
第五章 奖惩
第二十五条新型农村合作医疗工作列入各乡（镇）和有关部门的目标管理和年度考核内容，定期进行检查考核。对在工作中做出显著成绩的单位和个人，由县人民政府给予表彰和奖励。
第二十六条各定点医疗机构要加强对医务人员的宣传教育，严格执行各项规章制度和医疗操作规程，规范医疗行为，维护农村合作医疗整体利益，对违反有关管理制度的要追究责任。
第二十七条对弄虚作假骗取合作医疗基金的，要依法追回支付款，对责任人员按有关规定处理。
第六章 附则
第二十八条本实施办法自二○○七年七月一日起施行，原《云和县新型农村合作医疗制度实施办法》同时废止。
第二十九条本实施办法由县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
