各乡(镇)人民政府，县政府直属各单位：

《云和县医疗保险医疗管理试行办法》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2001年10月22日  

 

云和县医疗保险医疗管理试行办法

 

第一章    总  则

第一条  根据《云和县城镇职工基本医疗保险暂行规定》和《云和县城镇职工基本医疗保险实施细则》，为规范医疗保险的医疗管理工作，特制订本试行办法。

第二条  医疗管理遵循保障治疗、严格管理、克服浪费、方便就医的原则。

 

第二章  就  医

第三条  基本医疗保险实行定点医疗，本县范围内的定点医疗机构由县社会保险经办机构向社会公布，参保售货员可根据就近医疗的原则，自由选择定点医疗机构就医。

定居在外地的离退休人员和长驻外地的在职人员，本着就近的方便就医的原则，须在当地社保机构确定的定点医疗机构中选择1-2家作为本人的特约医疗机构；当地如未实行基本医疗保险制度改革的，须选择1-2家乡镇以上医疗机构作为本人的特约医疗机构，并报县社会保险经办机构备案。在所选择的特约医疗机构之外就医发生的医疗费不列入基本医疗保险支付范围。特约医疗机构原则上不予调整，确需调整的，应由用人单位或本人书面报告县社会保险经办机构，经审批后换点。

第四条      在各定点医疗机构设立医疗管理小组，其主要职责是：

1、审核检查就诊的医疗保险对象是否人、卡相符；

2、办理住院登记手续和出院结算手续，受理和审核转院(诊)申请；

3、受理特殊病种的申请，组织体检工作；

4、负责受理和审核参保人员用药、诊疗等需要事先批准的医疗行为；

5、县社会保险经办机构交办的其他工作

第五条  各定点医疗机构须在显著位置公布接诊医师的简历供参保人员自主选择。接诊医师须报县社会保险经办机构备案，未经备案的医师开的处方及化验检查单一律不得纳入基本医疗保险支出范围。

第六条  参保人员门诊凭本人的IC卡挂号，应持盖有“特殊病种”标志的病历挂号。医师须在处方上标注“特殊病种”字样。特殊病种待遇仅限于治疗其规定病种治疗范围内，当治疗其它疾病时，仍按普通病情对待。

第七条  接诊医师须用标有“医疗保险”字样的处方。未使用“医疗保险”处方的，记帐及收费结算处不得将其纳入基本医疗保险结算和支付范围。

第八条  因病需住院治疗者，需凭接诊医师的入院通知单，持IC卡到设在定点医疗机构的医疗管理小组办理住院登记手续，并预交一定数额的医疗费。医疗管理小组在办理住院登记手续前，应对是否符合住院条件、是否具备住院指征等情况进行核查，对不符合住院条件、不具备住院指征的应不予登记。非本人办理登记手续的，医疗管理小组经办人须在核实有关情况后方可办理住院登记手续。

未办理住院登记手续前发生的医疗费不得纳入基本医疗保险支付范围。因急诊住院未能及时办理住院登记手续的，应在入院后次日(节假日顺延)凭急诊证明到医疗管理小组补办住院手续，超过期限的，其医疗费由自己负责。

第九条  符合下列条件之一者，经定点医疗机构医疗管理小组审核同意，报县社会保险经办机构批准后可设立家庭病床的：

(一)恶性肿瘤晚期；

(二)符合住院指征条件，有实际困难，确需住院治疗而无法收治的瘫痪病人。

第十条  参保人员不得挂床住院。主管医师对符合出院条件的人员应及时发出书面通知单(一式两份，其中一份给参保人员，一份给医疗管理小组)。并从书面通知次日起，停止医疗保险待遇支付。

医疗管理小组应加强管理监督和检查，凡发现有挂床住院现象的，应及时通知主管医师办理出院手续。主管医师应在收到通知后的三天内对病情作出诊断并开具出院通知单，主管医师认为须继续住院治疗的，应向医疗管理小组提出书面报告说明其理由。

第十一条  参保人员受外伤的，必须经所在单位或有关部门证明，经医疗管理小组调查核实并报县社会保险经办机构备案后方可办理住院登记手续。未调查核实前，其医疗费可暂由参保人员垫付。

参保人员和医疗机构有关人员对医疗管理小组的调查核实工作须予以配合。

 

第三章  转诊、转院、出差探亲就诊

第十二条  参保人员因定点医院条件所限或因专科疾病需转往本地其他定点医疗机构诊断治疗的，须经科主任诊断后提出转诊或转院意见，经医疗管理小组同意后予以转诊(院)，并开出转诊(院)单；参保人员从较高等级定点医疗机构转往低等定点医疗机构诊断治疗的，由本人提出，经主管医师同意后，到医疗管理小组办理转诊(院)手续。

第十三条  因定点医疗机构条件有限，参保人员需转往本县定点医疗机构以外医院诊断治疗的，须经定点医疗机构副主任医师或科主任诊断后提出转诊(院)意见，经医疗管理小组审核同意并报县社会保险经办机构批准后办理转诊(院)手续。

转院或转诊不得转往本县的非定点医院。

第十四条  参保人员因定点医疗机构诊断条件限制，转外地医疗诊断，则在诊断明确后，应回本县定点医疗机构进行治疗。确因治疗条件和技术条件限制，须转院治疗的，应凭外地医院的有关治疗方案证明到原就医的定点医疗机构医疗管理小组办理转院手续。

第十五条  参保人员因公出差、探亲等期间患急病，必须住院治疗的，异地安置退休人员、单位派驻外地的在职人员因患病必须住院治疗的，均应在五个工作日内由本人或所在单位凭入住医院的诊断证明书、门诊病历、入院单原件或复印件交县定点医院医疗管理小组审定是否符合住院指征并提出书面意见，报县社会保险经办机构批准。

超过期限未报告或不符合住院指征的，其医疗费用自负。

第十六条  参保人员因公出差、探亲期间患急病住院及异地安置退休人员、单位派驻外地的在职人员住院医疗费用凭就诊医疗单位的诊断证明书、病历、处方、医嘱单复印件、医疗费用清单、正式的医疗费收据及其它相关资料，并填报《基本医疗保险人员医疗费报销审批表》，由县定点医院医疗管理小组按照云和县城镇职工基本医疗保险有关规定审核后到县社会保险经办机构核报医疗费。

 

第四章  药品的使用

第十七条  各定点医疗机构应严格掌握医疗原则，坚持因病施治，合理用药，严禁浪费。

第十八条  门诊医师接诊病人后，应详细记录病情，凭病历开处方。病人不得指定医师开药，不得要求医生超规定开药，医师对病人指定开药的行为应予拒绝。

门诊医师的一次处方量：一般疾病不超过三天量，慢性病不超过七天量。

出院病人带药参照上述药量规定执行。

患特殊病种的人员，应使用门诊专用病历，其用于治疗特殊病种的药品应单独开处方并加以注明，一次处方量不得超过30天，其处方经医疗管理小组审核盖章后方可列入统筹基金支出。

第十九条  医师在开处方时，不得分解处方、跨科开药，严禁开人情方、大处方、转抄方。已开药品在尚未用完期间，不得重复给药。

第二十条  定点医疗机构要严格执行《基本医疗保险药品目录》，对超出《基本医疗保险药品目录》以外的各种药品(包括不同产地、剂型、规格及不同商品名称)一律不得在基本医疗保险基金中支付。

第二十一条  定点医疗机构及医师应严格控制乙类药品的使用，遵循先甲类后乙类的原则。严格控制进口药品、贵重药品的使用，遵循先国产、后合资、进口的原则。

第二十二条  医师在使用乙类药品时，须事先告知参保人员，在征得参保人员书面同意后方可使用。

乙类药品须经医疗管理小组审核后方可列入统筹基金中支付。

第二十三条  医师使用《基本医疗保险药品目录》以外的药品时，须事先告知参保人员或家属，在征得参保人员或家属书面同意后方可使用。

 

第五章  诊  疗

第二十四条  定点医疗机构应严格掌握各项化验和检查的指征，严格控制使用大型检查、诊断等基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目。

第二十五条  住院病人除三大常规化验外，其它各项化验和检查，均应针对性进行，不得列为常规检查之列。

第二十六条  因病情需要确须做属于支付部分费用诊疗项目目录范围的诊疗项目，应由主管医师提出，在征得参保人员或家属书面同意，报医疗管理小组审核后方可纳入统筹基金支付范围。

参保人员须做基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录范围的诊疗项目的，应在证得参保人员或家属同意后方可进行。

第二十七条  定点医疗机构遇有急诊抢救病人可先做诊断、治疗和检查，后再根据有关规定及时补办手续。对未经批准后发生的诊断或治疗，其费用不得在医疗保险基金中支付。

第二十八条  参保人员因病情需要安装人工器官和进行器官、组织移植的，须经定点医疗机构副主任医师以上人员提出建议，医疗管理小组审核，并报县社会保险经办机构批准。

 

第六章  奖  惩

第二十九条  县社会保险经办机构应按照基本医疗保险的有关政策、规定，定期或不定期组织有关人员对定点医疗机构、参保单位执行医疗保险管理情况进行检查、考核，实施监督和管理。定点医疗机构及参保人员应主动配合，提供方便。

第三十条  对应征得参保人员或家属同意方可使用的乙药品和诊疗项目，定点医疗机构医师未事先征求参保人员或家属意见的，参保人员在结算时可拒付有关费用，其费用由定点医疗机构或责任人员承担。

第三十一条  医疗保险管理人员、定点医疗机构医务人员及参保人员有下列行为之一的，成绩突出的，给予表彰和奖励：

(1)认真执行医疗保险制度规定，能坚持原则，敢于抵制不正之风的；

(2)认真执行医疗保险管理和自身业务工作，服务态度优良，及时完成各项医疗保险管理任务，对加强管理及时提出改进措施和办法的；

(3)能主动检举、揭发或及时处理单位或他人违反医疗保险管理规定的行为。

第三十二条  定点医疗机构及其工作人员有下列违反医疗保险管理制度规定行为之一的，除追回已发生的费用外，视情节轻重，给予通报批评、警告、责令限期整改、暂停直至取消其定点资格，并可根据县社会保险经办机构和定点医疗机构签订的医疗服务协议进行经济处罚。

(1)将不属于参保人员的医疗费或不属于医疗保险经费开支范围的经费记入医疗保险基金帐内的；

(2)违反医疗保险用药规定，开人情方、大处方的(如不按规定限量开药，分解处方、开过时或超前日期处方等)；

(3)医务人员利用职权之便，伪造病历、搭车开药、串换药品，或明显重复检查的；

(4)将按规定应事先审核而未经审核的药品和诊疗项目费用擅自纳入基本医疗保险支出范围的；

(5)未认真核对人卡收治住院，随意放松出入院标准，将不符合住院标准的参保人员收入住院，或将有条件诊治的病人借故推诿给其他医疗机构，以及任意延迟住院时间的；

(6)违反基本医疗保险管理制度和规定，造成基金损失的其它一切行为。

对违反上述规定的责任人员，如属管理人员、医务人员个人责任的，应由其所在单位对个人追究相应的责任；属于单位责任的，由单位负责。

第三十三条  县社会保险经办机构要建立群众来信来访制度，设立投诉电话和举报箱，对检举揭发违反医疗保险管理规定的人和事，应负责查实并予以答复，并给举报人员保密。

第三十四条  本办法从2001年8月1日起实行。