各乡(镇)人民政府，县政府直属各单位：

《云和县城镇职工基本医疗保险实施细则》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2001年10月22日

 

云和县城镇职工基本医疗保险实施细则

 

第一章  总  则

 

    第一条  基本医疗保险的实施范围和对象

    1、已参加到属企业职工基本养老保险的县属企业(包括国有企业、城镇集体企业、城镇私营企业、股份制企业、外资企业等)和民办非企业单位中的所有在职职工和按国家政策规定办理退休(职)手续的退休(职)人员；

2、县属机关、事业单位、社会团体中的所有在职职工和按国家政策规定办理退休(职)手续的退休(职)人员；

3、省部属单位企业及外地驻云机构的在职职工和退休(职)人员；

4、参加基本养老保险后被解除或终止劳动合同、聘用合同的人员；

5、一次性计提医疗保险费的破产、改制、歇业、解散企业人员。

上述人员按照积极稳妥的原则逐步纳入基本医疗保险范围。

 

第二章  基本医疗保险费的筹集

 

    第三条  所有用人单位必须于每年12月25日前向县社会保险经办机构申报本单位参加保险人员名单和当年的职工工资总额、退休人员退休费总额情况，经县社会保险经办机构核定后作为次年的缴费基数和建立个人帐户的依据。用人单位未按规定时间申报的，由县社会保险经办机构按该单位上一年度缴费工资的110%确定其缴费基数。

    第四条  新参加工作的职工及无法确定工资总额的人员(如停薪留职人员、承包经营者等)，按不低于上一年全省社会月平均工资的60%确定其缴费基数。

    第五条  国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费部分，均由再就业服务中心按照上年度全省社会月平均工资的60%为基数缴纳。

    第六条  基本医疗保险费由县地方税务局负责收缴。

用人单位和个人应在每月20日前到县地方税务局办税大厅自行申报缴纳。

职工个人缴纳部分的基本医疗保险费由单位代为扣缴后一并缴纳。

第七条  用人单位和职工必须按规定及时足额缴纳基本医疗保险费。逾期未缴的，从次月1日起开始停止该单位人员享受基本医疗保险待遇，期间发生的医疗费由该单位负责解决，同时要按照《社会保险费征缴暂行条例》按日加收2%的滞纳金，滞纳金并入统筹基金。滞纳金在企业税后利润或单位经费结余中列支。

未能正常发放工资的单位经县地方税务局批准缓缴的，缓缴期间应列入统筹基金支付范围的医疗费由该单位垫支，在按规定补缴基本医疗保险费后方可按标准列入统筹基金支付。缓缴期最长不得超过六个月，在批准的缓缴期内不加收滞纳金。

第八条  用人单位应按《暂行规定》的要求及时办理参加基本医疗保险手续。未按规定时间办理手续的，用人单位及个人应承担相应的责任。

第九条  用人单位在取得营业执照或经批准设立后的30天内，必须到县社会保险经办机构办理参加基本医疗保险手续。

用人单位名称、住所、单位类型、法人代表(或负责人)、开户银行、帐号等发生变化或单位依法终止时，应及时向县社会保险经办机构办理变更和注销登记手续。

第十条  用人单位发生人员变动，如：调动、辞退、辞职、退休、死亡等，应及时向县社会保险经办机构申报，办理IC卡核销或变动登记手续。未及时办理申报手续，造成损失的，由所在单位负责。

第十一条  凡按《暂行规定》的要求足额缴纳基本医疗保险费的年限，均可与视作缴费年限合并计算。

按《暂行规定》要求应参加而未参加或无故中断缴费满半年以上的，其缴纳基本医疗保险费年限从新参加之月起计算。

第十二条  用人单位应定期公布本单位缴纳基本医疗保险费的情况，自觉接受参加医疗保险人员的监督。

 

第三章  个人帐户的管理和使用

 

第十三条  县社会保险经办机构要为每个参加基本医疗保险的人员以本人身份证号码为基本医疗保险号，发放医疗保险IC卡。

IC卡由个人保管，是参加医疗保险人员就医、购药和结算医疗费的专用凭证。IC卡遗失或损毁的，应及时到县社会保险经办机构挂失及办理手续。因未及时办理挂失手续导致损失的，由本人负责。

第十四条  县社会保险经办机构在收到单位和个人缴纳的基本医疗保险费后，应及时按规定标准划入其个人帐户。

单位和个人未足额缴纳基本医疗保险费的，个人帐户暂不予划入，待缴足后一并划入。

第十五条  个人帐户的本金和利息为参保者个人所有，用于本人符合基本医疗保险费范围内的医疗消费，可以结转和继承，但不能提取现金和挪作他用。

个人帐户的利息按照同期城乡居民的活期存款利率计息。

参保人员死亡后，其个人帐户结余资金转入其合法继承人的个人帐户；合法继承人未参加基本医疗保险的，可一次性发给现金；没有合法继承人时，个人帐户结余资金转入统筹基金。

 

第四章  医疗保险待遇

 

第十六条  参加保险人员在定点医疗机构、定点药店发生的门诊医疗费，可从个人帐户中支付，未建立个人帐户或个人帐户不够支付的，由本人用现金支付。

第十七条  参保人员患特殊病种，其年度累计支付的特殊病种门诊医疗费超过1500元的部分，统筹基金按以下标准支付：

各档金额	在职职工支付比例	退休人员支付比例
起付线以上至5000元以下	75%	80%
5000元以上至1万元以下	80%	85%
1万元以上至2万元以下	85%	90%
2万元以上至封顶线以内	87%	92%

第十八条  统筹基金年度支付最高限额为4万元，超过最高支付限额以上的医疗费用由商业保险公司支付。投资费从统筹基金中列支，其提取标准可随年龄结构的变化和实际医疗费用支出情况进行调整，具体金额由县社会保险经办机构提出报县劳动保障行政部门批准后执行。

   第十九条  超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费由商业保险公司按投保协议规定的标准支付。

   第二十条  参加基本医疗保险人员在同一年度内二次以上(包括二次)住院治疗的，其起付标准按入住医院起付标准的50%计算。

   参加基本医疗保险人员在同级别定点医疗机构之间或低级定点医疗机构向高级别定点医疗机构转院的，按二次住院计算起付标准。从高级别定点医疗机构转往低级别定点医疗机构，或在30天内因患同一疾病重新住院治疗的，起付标准不另行计算。

第二十一条  参保人员使用乙类药品，其药品费用先由个人自负10-30%，然后再按规定列入基本医疗保险基金支付范围。

参保人员发生的属于基本医疗保险支付费用诊疗项目目录发内的，基本医疗保险基金按规定支付；属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的，先由参保人员按规定比例支付，再按基本医疗保险的规定支付。不属于基本医疗保险支付费用诊疗项目目录以内的，基本医疗保险基金不予支付。

第二十二条  基本医疗保险诊疗项目范围和基本医疗保险用药范围由县劳动保障行政部门组织制订。

第二十三条  2001年以后到达法定退休年龄，按规定领取一次性养老金的人员，其个人帐户的余额一次性发给本人，终止其基本医疗保险关系。

 

第五章  基本医疗保险服务管理

 

第二十四条  凡具备以下条件的定点医疗机构，均可向县劳动保障行政部门提出获得定点医疗机构资格的申请：

(一)经卫生行政部门批准并获得《医疗机构执业许可证》；

(二)符合医疗机构评审标准；

    (三)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

(四)严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经县物价局监督检查合格；

(五)严格执行基本医疗保险政策规定，由分管领导和专(兼)职管理人员进行管理，同时须配备电脑管理系统终端并能与县社会保险经办机构联网运行。

定点医疗机构资格实行制度。

第二十五条  获得定点医疗机构资格，愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向县社会保险经办机构提出书面申请，并提供以下材料：

(一)执业许可证副本；

(二)上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平

均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者等平均住院日、平均每一出院者住院费、出院者平均每天住院医疗费等)，以及可承担基本医疗保险服务的能力；

(三)符合医疗机构评审标准的证明材料；

(四)药品监督和物价部门监督检查合格的证明材料；

(五)执行基本医疗保险制度政策规定的措施及与基本医疗保险管理相适应

的内部管理制度。

在确定定点医疗机构后，应向社会公布，县社会保险经办机构要与定点医疗

机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费结算办法、医疗费用支付标准、医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。

第二十六条  定点医疗机构应加强对医务人员的职业道德教育和业务技术培训，建立健全规章制度，坚持因病施治、科学用药、合理检查、合理治疗、保证用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务。

定点医疗机构应设立基本医疗保险服务窗口，公布投诉电话，自觉接受参加保险人员的监督批评。

县社会保险经办机构应建立定期公告制度和投诉制度，对定点医疗机构的医疗服务行为进行有效监督。

第二十七条  参加基本医疗保险人员凭县社会保险经办机构发给的IC卡，自由选择定点医疗机构就医。

参加基本医疗保险人员住院治疗，须凭定点医疗机构住院通知单，到设在定点医疗机构的基本医疗保险服务窗口办理住院登记手续。未办理住院登记手续期间发生的医疗费由本人自负。

第二十八条  定居在外地的退休人员和长驻外地的在职人员，应本着就近和方便就医的原则，选择1-2家乡镇以上医疗机构就医；当地如已实行基本医疗保险制度的，须在当地社会保障部门确定的定点医疗机构中选择1-2家作为本人的定点医疗机构，并报县社会保险经办机构备案。在所选择的定点医疗机构之外就医发生的医疗费不列入基本医疗保险支付范围。

第二十九条  参保人员因病情需要转往外地就医的，由定点医疗机构出具的会诊证明及转院建议，经县社会保险经办机构批准同意后方可办理转院手续。转入的医院限于县劳动保障行政部门指定的特约医院。

急诊抢救的，可先转院抢救治疗，并应在7天内补办有关手续。

第三十条  参保人员在定点医疗机构门诊发生的医疗费，由定点医疗机构和参保人员直接结算，参保人员可从其个人帐户支付，也可以用现金支付，个人帐户不足部分由本人用现金支付。不属于基本医疗保险用药范围、基本医疗保险不予支付的诊疗项目以及基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施的费用不得从个人帐户中支付。

在定点医疗机构发生的应由统筹基金支付的特殊病种门诊医疗费，由病人选择的定点医疗机构支付。

第三十一条  符合规定在外地医疗机构发生的门诊(包括特殊病种门诊医疗费)、住院医疗费，先由参保人员垫付，在医疗终结后的30天内凭病历、医嘱单复印件、处方或用药清单、出入院记录、有效的医疗费凭据及费用清单及相关资料，并填报《基本医疗保险人员医疗费报销审批表》，由定点医院医疗管理小组按照云和县城镇职工基本医疗保险有关规定审核后到县社会保险经办机构核报医疗费。其中个人自负部分可从其个人帐户中支付。

第三十二条  参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费，其应由个人支付的医疗费由定点医疗机构和参保人员直接结算，参保人员可从个人帐户中支付，也可以用现金支付。应由统筹基金支付的住院医疗费，由定点医疗机构和县社会保险经办机构按有关结算办法结算。

第三十三条  各定点医疗机构的住院医疗费结算采用总额控制、定额管理、综合考评、奖优罚劣的办法。

县社会保险经办机构要根据以收定支、收支平衡的原则，建立健全对定点医疗机构的综合考评制度，制订合理的总额控制指标。

第三十四条  县社会保险经办机构要在各定点医疗机构设立医疗管理小组，负责对定点医疗机构门诊处方、出入院标准、住院治疗等基本医疗保险管理和费用支出情况的日常审核工作。医疗管理小组由县社会保险经办机构、各定点医疗机构的管理人员和其他专业人员组成。

县社会保险经办机构要建立定期公告制度，对各定点医疗机构的医疗费支出、医疗服务质量管理等情况进行统计分析并向参保人员和社会公布。

 

第六章  违反《暂行规定》的处理

 

第三十五  用人单位有下列行为之一者，按《暂行规定》第四十条处理；

(一)少报、漏报职工工资总额和退休人员退休费总额(或基本养老金)；

(二)连续三个月不缴纳基本医疗保险费又未经有关部门批准缓缴的；

(三)弄虚作假，将不符合基本医疗保险范围的人员列入基本医疗保险范围，

或未按规定时间为职工办理参加基本医疗保险手续，侵犯职工合法权益的；

第三十六条  定点医疗机构及其工作人员，有下列行为之一者，定点医疗机构须根据医疗服务协议和有关制度对责任人员作出相应的处理：

㈠随意放松出入院标准，将不符合住院标准的参加保险人员收入住院，或将有条件诊治的病人借故推诿给其他医疗机构，以及任意延迟或缩短住院时间的；

㈡未按规定程序核对IC卡，导致人卡不符造成基本医疗保险基金损失的；

㈢将不属于参加保险人员和不符合基本医疗保险规定支出范围的医疗费列入基本医疗保险基金支出；

㈣违反基本医疗保险规定，开大处方、人情方或采取不正当的手段开药(如分解处方、开过时或超前日期方、串换药品等)；

㈤定点医疗机构擅自提高收费标准，增加收费项目以及违反物价管理规定的；

㈥对违反基本医疗保险有关规定的人员和行为不作处理的；

㈦其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

定点医疗机构有上述行为，由县劳动保障行政部门视具体情况予以通报批评。情节严重的，对定点医疗机构提出黄牌警告，一年以内有二次以上黄牌警告的定点医疗机构，暂停或取消其定点医疗机构资格。

第三十七条  参保人员违反以下规定，经县社会保险经办机构查实，应追回非法所得，并可视情节暂停其享受基本医疗保险待遇3-12个月：

㈠采取不正当的手段，弄虚作假，获取基本医疗保险待遇的；

㈡将本人的IC卡提供给他人使用，或冒用他人IC卡的；

㈢符合出院条件，医疗机构开具出院通知书后仍不肯出院的。

 

第七章  附  则

 

第三十八条  参加县社会保险事业管理处工伤、生育保险的企事业单位人员的工伤、生育医疗费按原渠道支付，未参加工伤、生育保险人员的工伤、生育医疗费，由本单位负责支付。

第三十九条  本细则由县劳动保障行政部门负责解释。

第四十条  本细则从2001年8月1日起实行，此前有关文件中与《暂行规定》和本细则不一致的，以《暂行规定》和本细则的规定为准。