各乡（镇）人民政府，县政府直属各单位：
    《云和县城镇居民医疗保险试行办法》已经县政府2007年度第四次政府常务会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

                                                                               云和县人民政府

                                                                        二○○七年四月二十四日

 

云和县城镇居民医疗保险试行办法

 

第一章　总则

    第一条  为了落实科学发展观,加快构建社会主义和谐社会,逐步实现城镇居民人人享有基本医疗保障的目标。根据浙江省人民政府《关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》（浙政发〔2006〕45号），结合本县实际，制定本办法。
    第二条  建立城镇居民医疗保障制度应遵循以下原则:
    （一）坚持广覆盖、适度保障、逐步完善的原则；
    （二）坚持权利和义务相对应的原则；
    （三）坚持保障水平与本县经济社会发展水平相适应的原则；
    （四）坚持互助共济的原则。
    第三条　县劳动保障行政部门主管本县城镇居民医疗保险工作,县社会保险事业管理处具体负责城镇居民医疗保险经办业务。
财政、卫生、民政、教育、公安等部门和各乡（镇）人民政府应当按照各自职责，协同做好城镇居民医疗保险工作。

 

第二章  参保范围和对象

    第四条  除已参加城镇职工基本养老保险或城镇职工基本医疗保险以外的所有云和县户籍城镇居民，均以户为单位参加城镇居民医疗保险，具体对象为：
    （一）年满18周岁的未就业居民；
    （二）未成年居民和年满18周岁的全日制在校学生。

 

第三章  资金筹集和管理

 

    第五条  云和县城镇居民医疗保险，建立统筹基金和风险基金。基金采取个人和家庭缴费为主、政府适当补助的办法筹集。
    第六条  城镇居民医疗保险的结算年度为每年的1月1日至12月31日；其保险费按年收缴，每年10月1日至12月31日为下一年度的缴费期。参加城镇居民医疗保险的人员，须在每年规定的时间内一次性缴纳下一年度的城镇居民医疗保险费，逾期不予办理参保补缴手续。
    第七条　建立合理的城镇居民医疗保险基金筹资机制。城镇居民医疗保险统筹基金筹资标准根据参保对象不同，分为两类：
    （一）年满18周岁未就业居民的筹资标准：按照缴费当年城镇职工基本医疗保险企业统筹基金最低缴费额的50%确定，其中个人缴纳三分之二，政府补助三分之一。2007年度的筹资标准为每人每年330元，其中个人缴纳220元，政府补助110元。
    （二）未成年居民和年满18周岁全日制在校学生的筹资标准：暂定为每人每年90元，其中个人缴纳50元，政府补助40元。
    第八条  建立城镇居民医疗保险风险基金制度。风险基金由个人和政府每人每年各出资20元组成，未成年居民和年满18周岁的全日制在校学生个人不缴费。风险基金用于补助最高报销限额以上的医疗费用和弥补统筹基金的赤字。
    第九条  完全丧失劳动能力的残疾人和低保对象，其个人缴纳部分从县残疾人保障金和低保资金中列支。
    第十条  城镇居民医疗保险政府补助资金列入当年县财政预算。
    第十一条  城镇居民医疗保险费由各乡镇（社区）负责收缴。各乡镇（社区）筹集的城镇居民医疗保险费，统一上缴到县财政城镇居民医疗保险基金专户。
    第十二条  城镇居民医疗保险统筹基金和风险基金按专款专用、民主监督的原则，纳入县财政专户统一管理。

 

第四章  医疗待遇

    第十三条  城镇居民医疗保险基金的支付范围，包括参保人员在定点医疗机构和特约医疗机构发生的住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用。
    第十四条  城镇居民医疗保险参保人员在医疗费用结算年度内发生的住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用，扣除自付部分后超过统筹基金起付线的，其起付线以上的医疗费采取“分段按比例报销、累计相加、限定最高额”的办法进行报销。
住院医疗费的起付线为：在县内医院就医的500元，在县外医院就医的800元。特殊病种门诊医疗费的起付线为1500元。
    第十五条  参保人员在城镇居民医疗保险结算年度内发生的，在统筹基金起付线以上、最高报销限额以下的医疗费用，按以下比例分段进行报销：
起付线以上至5000元报销35%，5000元以上至10000元报销40%，10000元以上至20000元报销45%,20000元以上报销50%。
    第十六条　城镇居民住院医疗费和特殊病种门诊医疗费全年最高报销限额为4万元。最高报销限额以上相对应的医疗费用实行医疗补助政策，补助比例为最高报销限额以上相对应医疗费的40%，年度内补助金额最高为4万元。
    第十七条  当年应保未保或中断缴费的参保对象，在以后年度参加城镇居民医疗保险的，其医疗保险待遇从缴费的次月起后延六个月享受，全年最高限额为第一年2万元、第二年3万元、第三年4万元，从第四年起享受最高报销限额以上的医疗补助。
    第十八条  城镇居民医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围、特殊病种种类、医疗费用报销范围及转院自付比例等，参照云和县城镇职工基本医疗保险管理办法执行。

 

第五章  医疗管理

 

    第十九条  城镇居民医疗保险定点医疗机构和特约医疗机构由县劳动保障行政部门确定；云和县城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和特约医疗机构确定为城镇居民医疗保险定点医疗机构和特约医疗机构。定点医疗机构和特约医疗机构管理办法参照云和县城镇职工基本医疗保险管理办法执行。
    第二十条  城镇居民医疗保险严格实行按医疗需要转诊转院的原则，转诊转院必须有相应的证明，办理相应的手续。未经社保经办机构批准，转诊转院就医所发生的医疗费用不予报销；急诊抢救病人须在5天内补办转诊转院批准手续。
    第二十一条  《云和县城镇居民医疗保险证》为参保人员医疗保险报销凭证，每人一证，用以记载参保人员个人基本信息和报销信息。
    第二十二条  参保人员凭本人城镇居民医疗保险证和医疗费用原始凭据、医疗费用清单、病历证明、转院证明等，及时到县社会保险事业管理处办理报销手续。同时参加商业保险的，可持商业保险参保有效证明及上述有关材料的原件或复印件办理报销手续。

 

第六章  附  则

    第二十三条  城镇居民医疗保险的筹资水平和待遇标准，根据经济社会的发展和医疗卫生水平的提高进行适时调整，具体办法由县人事劳动社会保障局会同县财政局提出，报县人民政府同意后执行。
    第二十四条  城镇居民医疗保险参保人员的年龄，以参保缴费当年的12月31日为基准日。
    第二十五条  本办法由县人民政府办公室负责解释。
    第二十六条  本办法自发布之日起执行。

 

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