云和县春茂新能源科技有限公司“4·25”机械伤害事故调查报告
2019年4月25日6时25分接到县110应急联动指挥中心电话称：2019年4月25日5时50分左右，云和县春茂新能源科技有限公司发生一起机械伤害事故，有一名工人卡在绞龙里。于6时57分送县人民医院抢救，经诊断，生命体征消失1小时余，再次宣布临床死亡。死亡人员：李XX，男，50岁，元和街道沈村人。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）,云和县政府立即成立了由县应急管理局牵头，县司法局、县监委、县公安局、县总工会、浙江云和工业园区管委会组成的事故调查组，邀请县检察院参加开展事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、询问相关人员，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将事故调查情况报告如下:
一、基本情况
（一）各方主体基本情况
1.云和县春茂新能源科技有限公司(以下简称“春茂公司”)，统一社会信用代码：91331125MA28J33T6G；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；住所：浙江省丽水市云和县白龙山街道兴盛路2号；法定代表人：叶XX；成立日期：2016年03月25日；注册资本：壹佰万元整；营业期限：2016年3月25日至2036年3月24日止；经营范围：可再生能源、生物质颗粒、家用生物质锅炉生产、销售（凭有效许可证经营）国家准许的货物和技术进出口业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司安全生产领导小组负责人叶XX，成员郑XX、俞XX、郑XX，公司安全生产管理人员为俞XX。公司股东叶XX占注册资本51%、郑XX占注册资本49%，兼职财务周燕红，晚班工人符XX、李XX。
2.云和县江丰玩具有限公司(以下简称“江丰公司”)，统一社会信用代码：91331125MA28J51019；类型：有限责任公司；住所：浙江云和县凤凰山街道新华街252号（此为营业执照住所，实际住所：浙江省丽水市云和县白龙山街道兴盛路2号）；投资人：胡XX；成立日期：2016年06月15日；注册资本：伍百万元整；营业期限：2016年06月15日至2036年06月14日止；经营范围：竹木制玩具、工艺品、教具、儿童用品加工、生产、销售（含网络销售）及其产品的进出口业务（凭有效许可证经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）合同签订情况
2018年5月10日，江丰公司法人代表胡XX和春茂公司叶XX签订了《厂房租赁合同》，春茂公司向江丰公司租赁了兴盛路2号厂区内1号部分厂房及附属楼，租赁期限自2018年5月10日起至2019年7月9日止。2019年1月3日，江丰公司法人代表胡XX和春茂公司叶XX签订了《生产经营场所租赁安全协议书》，约定了各自的安全生产管理职责。根据叶XX、胡XX、俞XX的笔录得知在租赁期间江丰公司对春茂公司的安全生产工作统一协调、管理，进行安全检查，发现的安全问题，督促春茂公司进行整改。
（三）事故相关ZLH520MS制粒机喂料绞龙结构基本情况
ZLH520MS制粒机是压制生物质颗粒的主机，该ZLH520MS制粒机于2016年安装(根据笔录)，ZLH520MS制粒机工作过程是要求含水量不大于18%不低于13%的配合物料，从料斗进入喂料绞龙，通过调节变频电机转速，获得合适的物料流量，然后进入强制喂料进入压制室进行制粒。
其中事故相关喂料绞龙结构是ZLH520MS制粒机的组成结构之一，喂料绞龙功率2.3KW或3KW；喂料绞龙转速：12-120rpm，它由绞龙筒体、绞龙轴和带座轴承等组成，绞龙起到送料作用，转速可调，即喂入量可变，以达到额定电流的产量。绞龙轴可从绞龙筒体右端抽出，以便清理和检修。
喂料绞龙日常维护需要进行每周一次清理，如短期内不用也须清理备用，绞龙轴的轴承应每半年拆下清洗一次，并压入新油。（制造单位：溧阳市振和机械制造有限公司）。
二、事故发生经过及事故救援情况
（一）事故发生经过
2019年4月24日22时，符XX和李XX一起到春茂公司上晚班，李XX负责木糠粉碎工作，符XX负责看制粒机是否正常运行与制粒完成后装袋工作。李XX将木料放到输送坑里，通过输送带进入粉碎机，再通过风机传送到木糠仓里，木糠仓内通过绞龙将木糠送至输送带，再由输送带输送到制粒机。根据视频监控显示，2019年4月25日5时26分左右，李XX从粉碎机岗位来到符XX岗位附近将震动器关闭，随后走向木糠仓，进入监控盲区。5时49分左右，符XX发现制粒机有异常，他检查了制粒机器发现有一只脚，符XX马上关了绞龙的电源开关后去木糠仓检查，他爬上木糠仓楼梯，检查发现李XX卡在绞龙里面，有一条腿已经没有了。符XX打电话向负责人叶XX报告。
（二）事故救援情况
事故发生后，在现场的符XX拨打了119，负责人叶XX拨打了110、120。110、119和120到达事故现场后，立即展开救援，6时51分，救援人员将李XX救出绞龙，6时57分，救护车将受伤人员送往县人民医院抢救，经诊断，生命体征消失1小时余，再次宣布临床死亡。
（三）善后处理情况
接到报告后，县委县政府认真组织开展事故伤亡人员家属接待安抚和事故死亡人员理赔等工作。2019年4月25日，由云和县阳光人民调解委员会牵头，事故双方达成调解协议并交付赔偿，善后工作得到妥善解决。死者遗体已火化，理赔分期支付。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
死亡人员：李XX，男性，50周岁，云和县元和街道沈村人，系云和县春茂新能源科技有限公司工人。
（二）直接经济损失
截止到目前，事故已造成直接经济损失123万元人民币（仅事故赔偿费用，不包括事故罚款）。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
1.人的不安全行为。李XX未关闭木糠仓内绞龙开关，进入木糠仓内。
2.物的不安全状态。木糠仓内绞龙开关未关闭，属于正常运行状态。
3.环境的不安全因素。木糠仓入口处无固定照明，光线差，检修平台无防护栏。（详见附件2技术专篇）
（二）间接原因
1.春茂公司未建立、健全木糠仓安全操作规程，导致李XX未能掌握木糠仓安全操作技能，操作不规范，在电源未关闭的情况下进入木糠仓内；
2.春茂公司安全生产教育培训不到位，导致李XX安全意识淡薄，自我防护意识差，进入木糠仓内；
3.春茂公司未及时排查出木糠仓入口处光线差，无防护栏的生产安全事故隐患。
（详见附件3管理专篇）
（三）事故性质认定
云和县春茂新能源科技有限公司“4·25”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及处理建议
（一）建议免予追究责任的人员
1.李XX，系云和县春茂新能源科技有限公司员工。安全意识淡薄，在未关闭木糠仓内绞龙开关，进入木糠仓内。导致本起事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）建议给予行政处罚的单位和人员
1.春茂公司，未建立、健全木糠仓安全操作规程；对从业人员安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施；未及时发现并消除事故隐患，对该起事故负有主要责任，建议云和县应急管理局对其违法行为依法给予行政处罚。
2.叶XX，春茂公司安全生产主要负责人。未落实主要负责人安全生产工作职责，未制定本单位木糠仓安全操作规程；未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有领导责任。建议云和县应急管理局对其违法行为依法实施行政处罚。
（三）建议责令企业内部处理的人员
1. 俞XX，春茂公司安全生产管理人员，未有效落实安全生产管理人员的职责，未制定本单位木糠仓安全操作规程；未及时发现和消除事故隐患；对员工教育培训不到位，李XX未能掌握本岗位的安全操作技能；未制止和纠正违反操作规程的行为，导致本起事故发生，对事故发生负有责任，建议责令春茂公司按照本企业有关制度规定追究责任。
六、事故防范和整改措施
（一）切实强化企业安全生产主体责任
春茂公司应建立健全本单位安全生产责任制，组织制定完善本单位安全生产操作规程、安全生产教育和培训计划，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。要及时落实事故调查报告提出的处理建议，并将整改情况书面报告云和县安委办及主管部门。
（二）切实落实监管责任
浙江云和工业园区管委会要深刻汲取此次事故的教训，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，督促园区内租赁企业根据《中华人民共和国安全生产法》做好相关工作，配合开展生物质颗粒、粉尘企业专项整治，将整治情况书面报告云和县安委办。
附件：1.云和县春茂新能源科技有限公司“4·25”机械伤害事故调查组成员签名
2.云和县春茂新能源科技有限公司“4·25”机械伤害事故技术专篇
3.云和县春茂新能源科技有限公司“4·25”机械伤害事故管理专篇
云和县春茂新能源科技有限公司“4·25”机械伤害事故调查组
2019年6月19日
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附件2
云和县春茂新能源科技有限公司“4·25”机械伤害
事故技术专篇
2019年5时50分左右，云和县春茂新能源科技有限公司发生一起机械伤害事故，有一名工人卡在绞龙里。6时57分，送县人民医院抢救，经诊断，生命体征消失1小时余，再次宣布临床死亡。
经事故调查组现场勘查、查阅资料、调查取证、询问相关人员，就该起坍塌事故形成技术报告如下：
一、事故现场勘验
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（一）事故现场情况
图1厂区平面图
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图2厂房平面图
图3 木糠仓图
云和县春茂新能源科技有限公司位于兴盛路2号，坐西朝东。西面是跃丰阀门，东面是浙江江丰玩具有限公司，南面是兴盛路，北面是兴旺路。厂房长43.08米，宽31.62米，高11.22米。厂房分为三个区域，办公区，过道，生产车间。生产车间内有切片机、粉碎机、制粒机。事故现场位于生产车间木糠仓的绞龙内，死者在绞龙内被发现。
经勘查，该事故发生在木糠仓的绞龙内，该木糠仓长8.26米，宽5.63米，高8.85米。事故发生木糠仓的绞龙内，死者李XX头部朝上，一只脚被卡在绞龙里，一只脚在绞龙上。事故中心点距厂房北面3米，距粉碎机西面7.9米。粉碎机入口处有一梯子，入口附近无固定照明设备，光线较差，木糠仓检修平台上无护栏，放有一根平时用来通料金属水管。事故现场周围附近无任何警示标志及操作规程。
二、事故现场模拟分析
根据现场人员的调查笔录和事故现场的客观情况，现将事故现场模拟分析如下：
2019年4月24日22时，符XX和李XX一起到春茂公司上晚班，李XX负责木糠粉碎工作，符XX负责看制粒机是否正常运行与制粒完成后装袋工作。李XX将木料放到输送坑里，通过输送带进入粉碎机，再通过风机传送到木糠仓里，木糠仓内通过绞龙将木糠送至输送带，再由输送带输送到制粒机。根据视频监控显示，2019年4月25日5时26分左右，李XX从粉碎机岗位来到符XX岗位附近将震动器关闭，随后走向木糠仓，进入监控盲区。5时49分左右，符XX发现制粒机有异常，他检查了制粒机器发现有一只脚，符XX马上关了绞龙的电源开关后去木糠仓检查，他爬上木糠仓楼梯，检查发现李XX卡在绞龙里面，有一条腿已经没有了。
三、事故直接原因分析
根据《企业职工伤亡事故分类标准-GB 6441-1986》致因分析如下：
李XX
1.受伤部位：下肢部等重要器官。
2.受伤性质：切断伤。
3.起因物（致害物）：送料装置。
4.伤害方式：人撞固定物体。
5.人的不安全行为。李XX未关闭木糠仓内绞龙开关，进入木糠仓内。
6.物的不安全状态。木糠仓内绞龙开关未关闭，属于正常运行状态。
7.环境的不安全因素。木糠仓入口处无固定照明，光线差，检修平台无防护栏。
附件3
云和县春茂新能源科技有限公司“4·25”机械伤害事故管理专篇
2019年5时50分左右，云和县春茂新能源科技有限公司发生一起机械伤害事故，有一名工人卡在绞龙里。6时57分，送县人民医院抢救，经诊断，生命体征消失1小时余，再次宣布临床死亡。
经事故调查组现场勘查、查阅资料、调查取证、询问相关人员、技术鉴定，就该起高处坠落事故形成管理报告如下：
一、公司管理情况
(一)云和县春茂新能源科技有限公司管理情况
1.管理结构情况。
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图4春茂公司安全生产管理网络图
云和县春茂新能源科技有限公司股东叶XX、郑XX，负责人叶XX，兼职财务周燕红，晚班工人符XX、李XX。公司安全生产领导小组负责人叶XX，成员郑XX、俞XX、郑XX，公司安全生产管理人员俞XX。
2. 管理制度、操作规程、应急预案及方案制定等情况。
云和县春茂新能源科技有限公司制订了《安全生产目标责任制》、《安全管理机构、配备安全管理人员的管理制度》、《安全生产责任制的制定、沟通、培训、评审、修订的管理制度》、《安全生产费用提取和使用管理制度》、《员工工伤保险管理制度》、《安全生产法律法规与其他要求识别和获取的管理制度》、《文件和档案的管理制度》、《安全教育培训的管理制度》、《特种作业人员管理制度》、《三同时管理制度》、《生产设备设施变更管理制度》、《设备设施安全管理制度》、《设备设施检修、维护、保养管理制度》、《特种设备安全管理制度》、《消防安全管理制度》、《“三违”行为的管理制度》、《危险作业安全管理制度》、《劳动防护用品（具）和保健品管理制度》、《操作牌管理制度》、《警示标志和安全防护管理制度》、《相关方及外用工（单位）管理制度》、《变更管理制度》、《隐患排查治理管理制度》、《危险源管理制度》、《职业健康管理制度》、《事故应急救援制度》、《事故管理制度》、《安全绩效评定管理制度》、《女工和未成年人保护管理制度》、《安全生产奖惩制度》、《交接班管理制度》、《安全检查管理制度》、《领导现场带班管理制度》、《班组岗位达标管理制度》、《生产设备设施验收管理制度》、《生产设备设施报废管理制度》、《危险物品及重大危险源管理制度》、《能源介质安全作业管理制度》、《安全生产责任保险管理制度》、《规章制度管理制度》。
3. 安全生产目标管理责任书签订情况。
2019年1月3日，云和县春茂新能源科技有限公司叶XX签订《总经理安全生产目标责任书》，叶XX与生产部俞XX签订《安全生产目标责任书》，叶XX与综合办郑XX签订《安全生产目标责任书》，叶XX与俞XX、郑XX、郑XX签订《安全生产领导小组安全生产目标责任书》，叶XX与俞XX签订《安全员安全生产目标责任书》，俞XX与李XX签订《职工安全生产目标责任书》，俞XX与符XX签订《职工安全生产目标责任书》，俞XX与郑XX签订《职工安全生产目标责任书》。以上责任书有效期限为2019年1月1日至2019年12月31日。
4.安全生产教育培训情况。
云和县春茂新能源科技有限公司郑XX编制了《2019年培训计划》。2019年1月10日开展主题为“安全标准化培训”，2019年2月11日开展主题为“检维修安全知识培训”，2019年3月12日，开展主题为“学习安全有关的法律法规”，2019年4月12日，开展主题为“重大事故应急救援预案；典型案例分析”。以上四次培训均有李XX签到记录。资料显示，郑XX、郑XX、俞XX、叶XX做过“管理人员安全培训试题”试卷，李XX、符XX做过“2019年度企业员工安全生产知识培训考试卷”。
5.生产安全事故隐患排查治理情况。
叶XX、俞XX于2019年3月6日进行一季度领导干部带班安全综合检查，俞XX、郑XX、叶XX于2019年1月29日进行春节节假日大检查，俞XX、郑XX、叶XX于2019年3月12日进行春季安全大检查，俞XX、郑XX于2019年1月6日进行消防设施专项检查，俞XX、郑XX于2019年2月8日进行车间安全隐患专项安全检查，俞XX、郑XX于2019年3月10日进行电气安全专项检查，俞XX、郑XX于2019年4月10日进行安全设施专项安全检查，以上检查均未涉及发生事故的木糠仓。2019年俞XX共进行日常安全检查12次，检查未发现发生事故木糠仓附件无固定照明，光线较差，检修平台无防护栏。
（二）云和县江丰玩具有限公司
1、 管理结构情况
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图5江丰公司安庆生产管理网络图
云和县江丰玩具有限公司生产部为安全生产负责部门，负责全公司的安全生产管理工作，胡XX为安全生产负责人，张志亮为专职安全员。
2018年5月10日，江丰公司法人代表胡XX和春茂公司叶XX签订了《厂房租赁合同》，2019年1月3日，江丰公司法人代表胡XX和春茂公司叶XX签订了《生产经营场所租赁安全协议书》。
根据笔录所知，在租赁期间，江丰公司负责人胡XX不定期对春茂公司进行安全检查，胡XX口头告知叶XX对发现安全生产问题进行整改，叶XX整改完毕后口头反馈给胡XX。
二、管理问题分析
（一）春茂公司管理问题分析
1.春茂公司未建立、健全木糠仓安全操作规程，机械设备操作规程可以明确的指导工人进行正规操作，避免违规操作带来的安全隐患，包括人身安全和设备安全。导致李XX未能掌握木糠仓安全操作技能，操作不规范，在电源未关闭的情况下进入木糠仓内；
2. 安全生产教育和培训是安全生产管理工作的一个重要组成部分，是实现安全生产的一项重要基础性工作，对从业人员进行安全生产教育和培训，控制人的不安全行为，对减少违章操作行为极为重要，而对从业人员的安全生产教育和培训结果进行考核，是确保教育和培训达到预期效果、从业人员掌握本岗位的安全操作技能的唯一手段。春茂公司安全生产教育培训不到位，导致李XX安全意识淡薄，自我防护意识差，进入木糠仓内。
3. 春茂公司开展的领导干部带班安全综合检查、春节节假日大检查、春季安全大检查、消防设施专项检查，车间安全隐患专项安全检查，电气安全专项检查，安全设施专项安全检查等隐患排查治理的安全检查均未涉及发生事故木糠仓。2019年开展12次日常安全检查，检查未发现发生事故木糠仓有安全问题。生产经营单位应严格根据生产安全事故隐患排查治理制度要求，实施从主要负责人到从业人员的事故隐患排查责任制，采取技术、管理措施，对生产经营场所进行事故隐患排查，并及时消除事故隐患。在隐患排查治理过程中，春茂公司未及时排查出木糠仓入口处光线差，无防护栏的生产安全事故隐患。
（二）江丰公司管理问题分析
1.江丰公司将厂房出租给春茂公司期间，与春茂公司签订了《厂房租赁合同》及《生产经营场所租赁安全协议书》并对春茂公司进行过安全检查，发现问题口头告知春茂公司负责人，督促其整改，但无记录。
三、事故管理原因认定
根据上述分析，本起事故的管理原因为：
1.春茂公司未建立、健全木糠仓安全操作规程，导致李XX未能掌握木糠仓安全操作技能，操作不规范，在电源未关闭的情况下进入木糠仓内；
2.春茂公司安全生产教育培训不到位，导致李XX安全意识淡薄，自我防护意识差，进入木糠仓内；
3.春茂公司未及时排查出木糠仓入口处光线差，无防护栏的生产安全事故隐患。
四、事故树分析
事故树分析法又称故障树分析法，是从要分析的特定事故或故障（顶上事件）开始，层层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因（底事件）为止。事故树分析法能对系统的危险性进行辨识和评价，不仅能分析出事故的直接原因，还能深入地揭示出事故的潜在原因。
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图6、云和县春茂新能源科技有限公司“4·25”机械伤害事故树分析图
本篇采用事故树分析法对云和县春茂新能源科技有限公司“4·25”机械伤害事故进行了分析，明确了可以导致该起事故发生的4种基本事件组合、可以阻止事故发生的3种基本事件组合及各事件对事故发生的重要程度。
（一）最小割集和最小径集
事故中，并非任何一个基本事件发生都必然会导致事故发生，事故是由几个基本事件共同作用的结果，而最小割集就是指引起顶上事件发生的必需的最低限度基本事件合集。本起事故中，最小割集共3个，既能够引起事故发生的基本事件组合共有3个。
序号 | 割集 |
1 | X1*X2*X3*X4 |
2 | X1*X2*X3*X5 |
3 | X1*X2*X3*X6 |
最小径集是指使顶上事件不发生的可能方案，一个最小径集中的基本事件都不发生，就可使顶上事件不发生。本起事故中最小径集有4个。
最小径集表 | ||
序号 | 径集 | 备注 |
1 | X1 | X1:人的不安全行为。李XX未关闭木糠仓内绞龙开关，进入木糠仓内 |
2 | X2 | X2:物的不安全状态。木糠仓内绞龙开关未关闭，属于正常运行状态 |
| X3 | X3:环境的不安全因素。木糠仓入口处无固定照明，光线差，检修平台无防护栏 |
3 | X4*X5*X6 | X4:春茂公司未建立、健全木糠仓安全操作规程，导致李XX未能掌握木糠仓安全操作技能，操作不规范，在电源未关闭的情况下进入木糠仓内； X5:春茂公司安全生产教育培训不到位，导致李XX安全意识淡薄，自我防护意识差，进入木糠仓内； X6:春茂公司未及时排查出木糠仓入口处光线差，无防护栏的生产安全事故隐患 |
（二）结构重要度分析
结构重要度是指事故树结构中每个基础事件的重要性的定量指标。基本事件的结构程度越小，对顶上事件的影响就小，反之亦然。本起事故中，经计算，各结构重要度的关系为：
I(X3)=I(X2)=I(X1)>I(X6)=I(X5)=I(X4)
可见，本起事故中，李XX未关闭木糠仓内绞龙开关，在属于正常运行状态下，进入木糠仓内。木糠仓入口处无固定照明，光线差，检修平台无防护栏是造成事故发生的最重要原因，其次是公司管理上的问题。